改良第1，2趾组合全型再造拇指7例

张绍海，刘思景，张远军，郑炎斌

（中山市中医院 骨二科，广东 中山 528400）

人们在生产劳动过程中常因意外导致拇指挤轧毁损，拇指的缺损将丧失手的部分功能，特别是拇指Ⅲ度以上损伤其功能将丧失50%以上[1]。我国杨东岳在1966年首先采用游离第2足趾移植再造手指[2]，并在临床广泛应用[3,4]，取得满意疗效。王增涛等采用第1，2趾组织瓣互换的方式行全型再造拇指[5-7]，外形得到改善。2013年3月-2015年8月，我院采用带 踇 趾末节部分趾骨的第1，2趾组合全型再造拇指7例，取得良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男6例，女1例；年龄21～36岁，平均30岁。致伤原因：7例均为冲床挤轧毁损伤急诊入院，平均受伤至就诊时间为2 h。入院体格检查：按拇指缺损的5分法[7]，5例为拇指近节基底以远毁损的Ⅲ度缺损，2例为第1掌骨头以远毁损的Ⅳ度缺损。

1.2 手术方法

患者取平卧位，采用臂丛+硬膜外神经阻滞麻醉。患肢外展于手术台，患肢上臂及供肢大腿予气压止血带。

受区准备：7例急诊病例按常规伤口处理，予双氧水、盐水、碘伏反复冲洗伤口，地毯式清创，切除毁损及污染重组织，修整指骨。分离拇长伸肌腱及拇长屈肌腱并缝合牵引线标记，在伤口近端分离标记双侧指固有神经，在鼻烟窝处分离头静脉及桡动脉备用，以健侧为参考，测量缺损长度及指甲宽度。

手术设计：⑴根据拇指缺损长度及需要指甲宽度常规设计踇 甲瓣，足背取“S”形切口，分离保留与踇甲瓣相连的静脉，结扎无关静脉分支，在第1，2跖骨间分离第1跖背动脉至踇 趾腓侧趾底动脉和第2趾胫侧趾底动脉分叉处，保留第1，2趾分支的完整。顺行掀开 踇 甲瓣至 踇 趾末节踇 长伸肌腱止点处，此处为 踇 趾末节趾骨截骨平面，用微型摆锯截骨，再逆行分离 踇 甲瓣的趾腹侧组织直至仅剩血管蒂相连，将较粗大的 踇 趾末节趾骨修整至等于指甲宽度，完成携带甲下趾骨的踇 甲瓣的切取。保留踇 趾骨肌腱与 踇 趾胫侧趾底动脉神经及胫侧皮条组织相连；⑵在切取第2趾骨肌腱系统前，先切取携带第2趾中末节趾骨的趾甲瓣，并与足背皮肤保持相连，同时保留第2趾趾底腓侧动脉神经与第2趾甲瓣相连。此时第2趾仅剩骨肌腱复合组织（保留胫侧约5 mm皮条以保护胫侧趾底血管蒂及术后观察血运）。

根据缺损长度切取伸、屈肌腱，5例Ⅲ度缺损病例于第2趾近节基底截骨，2例Ⅳ度缺损病例于第2跖骨头截骨，完成第2趾骨肌腱复合组织的切取；⑶组织分离完毕后成形以第1跖背动脉为蒂携带第1，2趾复合组织瓣并将其组合[8，9]，将踇 趾末节趾骨与第2趾中节趾骨固定，5例Ⅲ度缺损病例的第2趾近节趾骨与拇指近节指骨固定，2例Ⅳ度缺损病例的第2跖骨头与第1掌骨固定，调整张力分别修复拇长屈肌腱及拇长伸肌腱。血管吻合为：第1跖背动脉-桡动脉，足背静脉-头静脉，接合双侧指固有神经。足部第1，2趾剩余组织互补缝合，第2趾中末节趾骨与踇 趾末节趾骨固定。

1.3 术后处理

术后按显微外科常规抗凝、解痉、抗炎治疗一周，病房保暖、禁烟，密切观察血运[10]，8周后拔出内固定并主动伸屈活动及抓、捏、对掌功能锻炼。

2 结果

本组7例7指全部成活，1例足部皮缘部分坏死，残留15 mm×0.5 mm的创面，经换药愈合，7例获7～19个月随访，平均11个月。再造拇指外形接近健侧拇指，指甲外形良好，甲板牢固，无甲下异常活动，无疼痛，指腹两点辨别觉为5～9 mm。足部行走无疼痛，按中华医学会手外科学分会拇指再造功能评定标准[7]，7例均为优。

3 讨论

手是人们劳动的器官，拇指缺损不但丧失手的部分功能，也影响人们的社会活动。拇指缺损的修复不但要求良好的外形，也要求良好的功能。目前常见的修复方法有：⑴杨东岳采用游离第2趾移植再造拇手指，能恢复手指功能，但存在指体细小，指端“驼颈”和“欠伸”畸形，外形及功能与手指相差较大，虽然牟勇等采用踇 趾腓侧皮瓣等各种修饰手术改善外观[11-17]，但再造拇指依旧细小；⑵踇 甲瓣与髂骨植骨再造拇指，外形粗细得到改善，但无关节活动，单用踇趾再造拇指，对足部破坏较大，踇 趾粗大，外形依然较差；⑶何正等[18]采用带趾间关节 踇 甲瓣修整再造拇指，功能得到改善，但再造拇指指体粗大似踇趾，患者难以接受，且丧失足踇 趾趾间关节及末节；⑷采用 甲瓣联合第2趾骨肌腱系统的全型再造，在外形及功能得到较大的改善，但存在第2趾趾骨细小与踇 趾甲不匹配，存在指甲不稳、甲下有关节的异常活动导致疼痛等。我们采用带 趾末节部分趾骨的第1，2趾组合全型再造拇指。

本手术优点：⑴切取 踇 甲瓣时趾甲与末节趾骨不分离，保证甲板有骨支撑，甲床稳定性，指甲贴服牢固，无疼痛[19]；⑵踇 趾末节趾骨与第2趾中节趾骨固定，指甲下不存在第2趾远侧趾间关节导致的疼痛，符合生理结构；⑶用第2跖趾关节代替第1掌指关节，用第2趾近侧趾间关节代替了拇指指间关节，术后拇指屈伸功能恢复良好；⑷根据健侧拇指甲的宽度，可以切取相同指甲宽度的踇 甲瓣，术后指甲外形接近正常；⑸第2趾携带胫侧皮条，使得再造拇指外形对称饱满，携带的神经能恢复拇指桡侧的感觉，便于观察骨肌腱系统的血运；⑹只切取踇 趾末节部分趾骨，保留了踇 趾趾间关节，并将第2趾剩余趾骨与踇 趾末节固定，重建了踇 趾的骨架，保留了踇 趾的抓地能力。

本手术缺点：手术需娴熟的显微外科技术，难度较大，操作要求高；用足趾的关节代替拇指的关节，屈伸度达不到正常；术后造成第2足趾永久性缺失。

手术注意事项：一个血管蒂携带第1，2趾的复合组织，分离切取组织时要求精细无创，确保血管蒂无损伤。踇 甲皮瓣与第2趾骨肌腱复合组织组合时，容易发生血管扭转、卡压，需仔细检查确保安全。术后早期功能锻炼有利于获得更好的功能。

[1]范启申，王成琪.现代骨科显微手术学[M]．北京：人民军医出版社，1995.126-127．

[2]Young TY.Second toe free transfer for thumb reconstr-uction[J].Chin J Surg，1967，15(1)：13．

[3]张先安，王旭生，张应鹏.急诊第2趾游离移植再造拇指[J].中国矫形外科杂志，2000，7(9)：923-924．

[4]黄东，毛莉颖，江奕恒，等.足趾移植再造手指的临床分析[J].中华显微外科杂志，2002，25(3)：173-174．

[5]王增涛.手指全形再造的重要意义[J].中华显微外科杂志，2011，34(4)：265．

[6]王增涛，孙文海，仇申强，等.手指Ⅰ-Ⅲ度缺损的全形再造[J].中华显微外科杂志，2011，34(4)：266-268．

[7]潘达德，顾玉东，侍德，等．中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[J].中华手外科杂志，2000，16(3)：130-135．

[8]刘刚义，程永冲，朱修文，等．拇指全形再造的临床体会[J].中华显微外科杂志，2013，36(3)：241-244．

[9]李建强，潘昭勋，张祚勇，等．踇 趾腓侧皮瓣修饰再造手指的应用解剖学研究[J]．实用医学杂志，2004，21(10)：873-877．

[10]翟淑云.足背裸前组织皮瓣修复手指远端组织缺损的护理[J]．局解手术学杂志，2009，18(3)：214-215．

[11]牟勇，黄东．第二足趾改形游离移植再造拇手指研究进展[J]．中华显微外科杂志，2009，32(2)：171-172．

[12]曾跃林，傅祖国，丁寿勇．第二足趾游离移植重建拇指手指14例[J]．中华显微外科杂志，1999，22(2)：156．

[13]任志勇．游离第二足趾移植再造部分手指[J]．中华显微外科杂志，1999，22(1)：62．

[14]查代清，范少勇，周朝辉，等.第2足趾重塑后再造拇指的临床研究[J]，局解手术学杂志，2010，19（5）：381-382.

[15]康庆林，张春才，许硕贵．足趾移植再造部分手指若干技术问题探讨[J].中国矫形外科杂志，2003，11(1)：20-38．

[16]李忠，劳克诚，张成进，等．趾侧方皮瓣嵌入足趾跖侧再造手指[J].中华手外科杂志，2006，22(6)：380．

[17]黄东，牟勇，吴伟炽，等．踇 趾腓侧皮瓣改形第2足趾再造拇指的临床应用[J].广东医学，2009，30（12）：1864-1865.

[18]何正，高学建，杨富强，等．带趾间关节 踇 甲 瓣修整再造拇指2，3 度缺损[J].中华手外科杂志，2008，24（4）：237-238．

[19]潘勇卫，田文，田光磊，等．改良游离 踇 甲皮瓣移植再造拇指[J].中华手外科杂志，2005，2l（1）：79-82.