类风湿关节炎手指伸肌腱病理性断裂修复重建32例

闫相斌，贺鹍义

西安市第五医院骨科(西安710082)

△通讯作者

类风湿关节炎手指伸肌腱病理性断裂修复重建32例

闫相斌，贺鹍义△

西安市第五医院骨科(西安710082)

目的：分析类风湿关节炎(RA)并发手指伸肌腱病理性断裂的修复重建手术治疗的临床疗效，探讨研究类风湿关节炎并发手指伸肌腱病理性断裂的病因、病例特点及临床治疗。方法：收集类风湿关节炎并发手伸肌腱断裂患者22例，采用肌腱转位或肌腱移植修复重建治疗。结果：类风湿关节炎以滑膜和肌腱慢性炎症伴局灶性坏死为主，采用肌腱移位术治疗12例，游离肌腱移植术19例。1例术后发生肌腱粘连二次手术松解，优良率 85%。结论：RA患者手伸肌肌腱病理性断裂，早发现、积极预防、早手术，手术治疗效果显著，功能恢复良好。

类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis,RA)是一种慢性、非特异性，累及大小关节的滑膜关节的自身免疫性疾病。以慢性、对称性及进行性多关节炎为主要临床症状，与遗传、感染、性激素等有关[1]。RA患者并发滑膜炎致手指伸肌腱病理性断裂致手指背伸功能障碍，治疗多采用肌腱修复重建治疗，纠正手指背伸功能障碍。本研究采用肌腱修复重建治疗RA患者手伸肌肌腱病理性断裂，临床疗效确切，报告如下。

资料与方法

1 一般资料 收集我科2008年4月至2014年12月手伸肌肌腱病理性断裂的RA患者31例，女22例，男9例，平均年龄在(58±3)岁，左手13例，右手18例，病程15～33年，平均(18±6)年，RA患者均符合类风湿性关节炎诊断标准，主要临床表现为受累掌指关节背伸功能障碍，无腕关节背侧疼痛；部分患者腕背侧可触及皮下回缩的肌腱断端，单根或多根伸指肌腱断裂，环小指或中环小指伸指肌腱断裂；手正位X线片示腕骨关节间隙狭窄，腕骨和尺桡骨变性、受损、骨质疏松，掌指关节破坏、脱位、尺偏畸形。

2 手术方法 31例RA患者全部采用改良的Kessler法缝合肌腱治疗RA患者手指伸肌腱断裂。在臂丛麻醉下，在VI区的骨纤维管内可见伸指肌腱的断端，肌腱断端远端灰白无光泽，近端回缩，游离探查两断端被暗黄色瘢痕结节包裹。伸指肌腱VI区滑膜增生肥厚，尺桡骨远端及腕骨关节面破坏、增生。31例行相邻协同肌肌腱转移或移植动力腱移植术：小指伸肌腱断裂7例，采用食指固有伸肌腱转位修复；环小指伸肌腱断裂5例，采用环指伸指肌腱远侧断端与中指伸指肌腱端侧八字或褥式缝合，食指固有伸肌腱移位修复小指伸指肌腱，切除增生滑膜，修整增生骨质及关节面。中环小指肌腱VI 区断裂19例，应用行掌长肌腱作为移植动力腱游离移植；桡侧腕短伸肌腱作为移植动力腱游离移植：取腕关节背侧 “S”形切口，切除增生滑膜，清理尺骨骨赘，固定尺骨小头，暴露中环小指伸肌腱远端，修整断端，在第三掌骨基底处暴露、剥离、牵出桡侧腕短伸肌腱，腕关节背伸 30°，中环小指伸直180°，将桡侧腕短伸肌腱与中环小指伸肌腱作编织缝合。其中1 例38年RA病史患者右侧中环小指 VI 区自发断裂行掌长肌腱游离移植修复指伸肌腱，13年后左侧中环小指 VI 区自发断裂，食指固有肌腱有部分断裂且病理性损伤，断端回缩缺损大，行桡侧腕短伸肌腱转移修复，中环小指联动伸指。

3 术后处理 术后给予石膏托或支具固定于伸腕、四指过伸10～20°位4周，去除外固定后行腕关节、掌指的主、被动功能锻炼。记录并观察术后患者手指背伸功能恢复时间和掌指活动程度及术后并发症等。

4 观察指标 分别采用ELISA法对掌指关节活动程度、对指功能、伸指肌力、手指背伸功能恢复时间、根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[4]进行测定。

5 统计学方法 用SPSS 17.0软件进行统计学分析，t检验比较计量资料，以P<0.05为差异具有统计学意义。

结 果

依据中华医学会手外科学会手部肌腱修复后功能评定标准，31例术后优良率达85%。环指伸指肌腱远侧断端与中指固有肌腱编织缝合，环指与中指联动伸指。食指固有伸肌腱转位重建小指伸指肌腱，术后小指掌指关节可单独伸直。掌长肌腱游离移植修复重建中环小指伸指肌腱断裂，中环小指掌指关节联动伸直。术后随访3～6个月，未发现肌腱重新断裂，8周后拇指屈伸、对掌功能恢复正常。1例行掌长肌腱游离移植发生肌腱黏连，行二次手术松解，29例患指功能屈伸功能恢复，无疼痛无术后断裂、术后粘连。术中标本病理检验提示：大量中性粒细胞、浆细胞浸润充斥于肌腱束与滑膜间，呈肌腱胶原纤维样变伴局灶性坏死，以慢性滑膜炎为主。

经肌腱修复重建手术治疗后，患者手指背伸功能恢复时间下降；患者掌指关节活动程度、背伸肌力均增加。经统计学分析关节活动程度、手指背伸肌力、手指背伸功能恢复时间差异显著(P<0.01)。

讨 论

类风湿性关节炎是一种慢性、全身性、进行性、侵蚀性的以对称性、多关节炎为主要临床表现的免疫性疾病，滑膜异常增生侵蚀、破坏肌腱、韧带、关节软骨、软骨下骨、关节囊，导致掌指关节畸形和掌指关节背伸功能丧失。RA 并发手指伸肌腱病理性断裂发生率高，病理基础是慢性滑膜炎，滑膜异常增生主要以肿瘤坏死因子-α(TNF-α) 、白细胞介素(IL)-1、IL-6 等细胞因子和T、 B 淋巴细胞等多种免疫复合物的侵蚀、破坏[2]，使肌腱变性坏死、断裂。其次，长病史RA患者腕关节破坏、增生，致使局部粗糙，骨纤维鞘管基底粗糙不平，肌腱在腕管内屈伸活动造成局部滑膜充血、水肿、黏连、瘢痕组织形成，张力及滑动摩擦阻力增加，囊肿破裂内容物腐蚀，造成肌腱断裂；滑膜炎症累及下尺桡关节，蚀破坏尺骨头，环小指肌腱断裂后，中指伸指肌腱向尺侧滑脱，尺骨远端骨赘与受损的肌腱之间的物理磨损加速了肌腱的损坏[3]。第三，长期反复发作的滑膜炎使手指伸肌支持带下的滑膜充血、水肿，因腕管压力增大致肌腱缺血、缺氧、变性坏死、断裂[4]。第四，既往有多次局部封闭治疗，肌腱内注射药物，使肌腱水肿、充血、瘢痕形成，影响肌腱的血运、减弱细胞的生存能力，减少胶原蛋白合成，致使腱周组织纤维化、缺乏肌腱营养、弹性减退，发生黏连，导致肌腱结构紊乱、变性，脆弱、硬化易断裂[5]。

伸指肌腱的修复重建主要采用肌腱移位和肌腱移植。采用食指固有伸肌腱重建环小指肌腱断裂，小指可独立伸指，食指固有伸肌移位后食指原有伸指功能仍能维持，对伸指、伸腕功能影响较小；编织缝合环指与中指伸直肌腱，中指环指伸指联动，手指背伸功能正常。桡侧伸腕短肌腱肌力强，与原有肌腱力线一致，移位后，伸腕肌力量可靠，常被用作移植动力腱[6]。同侧掌长肌腱游离移植的方法修复也是较常用的方法。术中修整增厚的断端，彻底切除肌腱周围增生的滑膜及炎性组织，清理了肌腱滑移轨道，避免了肌腱再断裂，不影响邻近肌腱功能，早期积极适度功能锻炼。手指背伸肌腱修复重建是一种彻底的能恢复手指背伸功能的手术治疗方式，主要是通过手指背伸肌腱修复重建，术后积极适度功能锻炼，促进手指背伸肌力恢复，实现手指的背伸功能。

肌腱断裂早发现、早诊断、早预防、早治疗。早期应用药物治疗4～6个月，滑膜炎仍然持续不缓解者，行肌腱周围滑膜切除术治疗是预防有肌腱断裂前兆的关键，积极控制RA病情发展，阻止炎症对肌腱的侵蚀破坏。长期伸肌腱腱鞘炎、肌腱周围滑膜炎并怀疑有伸肌腱部分断裂，或者有断裂可能的应及时手术治疗。既往有伸指肌腱断裂史的，肌腱周围肿块持续增大，肌腱周围滑膜炎持续不缓解，药物疗效欠佳，必须及时手术治疗，预防肌腱断裂再次发生。术后积极适度的功能训练可促进手指功能恢复。

肌腱修复重建治疗RA并发手伸指肌腱病理性断裂，手术是安全有效的；RA滑膜炎期，药物预防是有效且非常重要的；早期手术治疗是预防手伸指肌腱病理性断裂的关键；封闭治疗避免肌腱间隙注射，药量适当，连续治疗不宜超过3次。

肌腱修复重建治疗RA并发手指伸指肌腱断裂是安全、有效的，联合抗风湿药物治疗效果更佳。同时合理控制药物剂量，减少不良反应，安全性更好，临床效果肯定。

[1] 孙天斌，闫相斌.类风湿关节炎并发手指伸肌肌腱断裂一例[J].中华风湿病学杂志，2002，6(1)：24.

[2] 丁汉飞，闫相斌.40例类风湿关节炎手术治疗的中远期疗效观察[J].实用医技杂志，2006，21(13)：3828-3829.

[3] 雷林革，沈美华，何如祥,等，自发性伸拇长肌腱断裂的临床诊治[J].实用骨科杂志，2012，1(18)：1064-1066.

[4] 沈尊理，贾万新，侯明钟,等，自发性伸指肌腱断裂临床分析[J].中国矫形外科杂志，2006，14(14)：1064-1066.

[5] 张红星，朱一慧，张丽君,等，自发性手指伸肌腱断裂的修复重建[J].实用手外科杂志，2008，(22)3:72-74.

[6] 张建平，张传芸，王凌椿,等，类风湿关节炎致自发性手部伸指肌腱断裂的临床治疗与分析 [J].中外医疗，2007，(23)51:22-23.

(收稿：2016-09-17)

关节炎, 类风湿/外科学 @肌腱断裂 @修复重建

R684.3

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10.3969/j.issn.1000-7377.2017.04.031