小儿蛛网膜囊肿伴硬膜下血肿9例病例分析*

杜绍楠，景治涛，关 舒，刘 志

中国医科大学附属第一医院(沈阳110001)

小儿蛛网膜囊肿伴硬膜下血肿9例病例分析*

杜绍楠，景治涛，关 舒，刘 志△

中国医科大学附属第一医院(沈阳110001)

目的：探讨儿童蛛网膜囊肿合并硬膜下血肿的发病机制、影像学表现及治疗方案。方法：回顾性分析9例我院收治年龄17岁以下经影像学诊断为蛛网膜囊肿合并硬膜下血肿患者，根据不同的临床表现及影像学表现，选取不同的治疗方案。结果：2例经局麻钻孔引流术、二期开颅囊肿清除术，7例患儿开颅血肿、囊肿清除术，术后均恢复良好，囊肿消失无复发。结论：儿童患者中蛛网膜囊肿合并出血较为少见，蛛网膜囊肿与非创伤性硬膜下血肿的发生密切相关，综合患儿个体的临床表现、影像学特征选取不同的治疗方案是治疗此疾病的关键，进一步深入研究硬膜下血肿与蛛网膜囊肿的关系及病因学机制将有助于此类疾病的治疗。

蛛网膜囊肿(Arachnoid Cyst，AC)是一种儿童较为常见的先天性神经外科疾病，是由于蛛网膜先天性发育畸形所导致的良性颅内占位病变，大多数患者无症状，多为体检或伴有其他疾病时检查所发现，少数病人可在颅脑外伤作用下或自发出现囊肿破裂伴发出血形成硬膜下血肿，此种疾病在儿童中更为少见，此类患儿在临床诊断、手术方式、预后等方面与单纯急性或慢性硬膜下血肿有所不同。

资料与方法

1 一般资料 采用我院2011年4月至2016年4月期间收治的经CT或MR检查诊断为蛛网膜囊肿合并硬膜下血肿患儿共9例，其中男性8例，女性1例。其中3例有明确外伤史，外伤时间在5～50 d，患儿均在伤后即出现症状，但并没有及时完善检查及治疗。余6例患儿均经详细询问病史后否认外伤史，且均以头痛起病，发病至检查诊断时间分别为7，14,15,30,60 d。

2 影像学表现 全部患者入院后均经CT和MRI检查显示蛛网膜囊肿位于颞极者8例，额部1例，硬膜下血肿位置与囊肿位置均为同侧(其中左侧7例，右侧2例)，其中4例经CT平扫后可显示相应位置低密度囊性占位病变，另5例经MRI平扫后显示硬膜下血肿合并蛛网膜囊肿。6例患者MRI显示囊肿呈长T1短T2信号的囊性影像，3例患者MRI显示囊肿呈等或短T1长T2信号，提示囊内出血，可通过囊肿壁与硬膜下之间的界限加以确诊。

3 临床表现 全9例患者既往体健，其中8例以头痛为首诊，1例以走路不稳为主要变现，入院后详细询问病史，其中4例有呕吐病史，呕吐物为胃内容物，呕吐呈非喷射状；4例伴有对侧肢体活动差或发麻的症状，相应肢体深浅感觉良好；2例患者出现头痛进行性加重伴有言语不清的情况，声音无嘶哑，其中1例伴有饮食呛咳；2例患者出现癫痫的症状，自服抗癫痫药物控制不佳。

结 果

全部患者中，2例患者病情较重，急诊行硬膜下血肿钻孔冲洗引流术降低颅内压力，术后经抗炎对症治疗，密切关注患儿神经体征变化，后予以二期行开颅囊肿摘除术，术后完全好转，无并发症出现，分别于术后3～6 d内出院，随访其中1例出现发热，经积极抗炎治疗后好转；7例患者行相应位置开颅血肿清除、囊肿清除术，术后恢复良好，并于6～9 d内出院，随访程中发现1例出院后1个月颅内感染再次入院治疗；在3例囊内型出血患者中，全科讨论后均经开颅手术治疗，术后恢复良好，随访复查无复发，均能正常工作、学习、生活。

讨 论

蛛网膜囊肿合并慢性硬膜下血肿在儿童中非常少见。此疾病早在 1971 年就被 Robinson 提出，后续病例报道也相对少见，Mori等[1]指出在年龄相对较小的患者中，蛛网膜囊肿是患硬膜下血肿的高危因素，但是其具体详细的发病原因机制尚未明确，现多数学者认为[2-3]，硬脑膜下边界细胞可在颅脑外伤或脑脊液冲击等其他刺激因素作用下，蛛网膜囊肿内压力发生变化，囊壁周围桥静脉破裂出血后，囊壁发生炎症反应,形成肉芽组织的包裹外膜,而受累血管在多种细胞因子参与下反复的凝血出血导致边界细胞持续增生,新膜不断形成,进而形成慢性硬膜下血肿。我院从2011年4月至2016年4月期间住院患者中诊断为蛛网膜囊肿病例173例，其中合并硬膜下血肿患者9例，其中3例可追溯硬膜下积液病史，证实了此种观点的合理性。此外，我们在4例患儿手术过程中发现，在外层囊肿壁与硬脑膜之间存在广泛的微小的连接血管，撕裂这些血管的过程中会有小范围的渗血。进一步深入研究硬膜下血肿与蛛网膜囊肿的关系及病因学机制将成为治疗此类疾病的关键所在。

CT可作为此疾病的首选检查，但MRI是诊断硬膜下血肿是否与蛛网膜囊肿相关的必不可少的检查项目，尤其对于较小的位于中颅窝底的蛛网膜囊肿，CT检查容易造成伪影，MRI可清楚的显示出囊肿与血肿之间的界限，可提高诊断的准确性。MRI是蛛网膜囊肿合并硬膜下血肿患者术前必不可少的检查，许多学者认为，小儿蛛网膜囊肿即便不受创伤或轻微的外伤也容易引起血肿，那么我们是否可以考虑将MRI检查作为已诊断为小儿蛛网膜囊肿患者的常规复查随诊筛查项目，尤其对于经常从事体育运动的儿童。在诊疗过程中更应当注意小儿无外伤性硬膜下血肿是否合并先天性蛛网膜囊肿的可能。

对于蛛网膜囊肿合并慢性硬膜下血肿患者，保守治疗效果并不理想，应优先考虑手术治疗[4]，现并没有指南明确规定此疾病的手术适应证，但手术方案应该根据患者临床表现及影像学资料进行合理选择，结合患者病情从严把握手术指正，尤其对于儿童患者。具体的个性化手术方案我们采用梅文忠等学者[5]的基本原则。在我们所整理的患者中，2例患儿急诊入院CT提示硬膜下血肿导致中线移位明显，症状较重，完善MRI检查后优先予以钻孔引流术解除硬膜下血肿占位效应，术后密切关注患者生命体征，复查囊肿并无缩小，病情不平稳且症状有进行性加重趋势，伴有癫痫、呕吐等，全科讨论后予以开颅囊肿摘除术，术后恢复较好。7例患儿入院后完善术前检查，均行相应位置开颅血肿清除、囊肿清除术，积极处理术后并发症，患者均恢复较好，复查囊肿均无复发，均能正常工作、学习、生活。

简而言之，小儿蛛网膜囊肿合并硬膜下血肿是可诊断可治疗的疾病。在临床工作当中，当年轻患者CT提示硬膜下血肿且无明确外伤史应首先考虑合并蛛网膜囊肿可能性，早期的准确诊断对此疾病的治疗和预后有着重大的意义。

[1] Mori K,Yamamoto T, Horinaka N,etal. Arachnoid cyst is a risk factor for chronic subdural hematoma in juveniles: twelve cases of chronic subdural hematoma associated with arachnoid cyst[J].J Neurotrauma,2002,19:1017-1027.

[2] Shim YS．Park CO，Hyun DK．etal．What are the causative factors for a slow，progressive enlargement of a chronic subdural hematoma[J]? Yonsei Med J,2007，48：210-217．

[3] Hong HJ，Kim YJ，Yi HJ，etal. Role of angiogenic growth factors and inflammatory cytokine on recurrence of chronic subdural hematoma[J].Surg Neurol，2009，71：161-165．

[4] 王科大,赵继宗,李京生.蛛网膜囊肿合并慢性硬膜下血肿临床分析[J].中华医学杂志,2011,91(7):460-463 .

[5] 梅文忠，黄建煌，陈剑舞，等.小儿中颅窝蛛网膜囊肿合并慢性颅内血肿的个体化外科治疗策略[J].福建医科大学学报，2015，49(2)：116-119.

(收稿：2016-10-22)

*辽宁省百千万人才工程资助项目(辽百千万立项[2015]42号)

蛛网膜囊肿/并发症 血肿，硬膜下 神经影像 儿童

R739.45

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.04.005

△通讯作者