沿面神经总干顺行解剖面神经在腮腺浅叶切除术中临床意义*

邵 渊， 毛 凡 ，白艳霞，张少强，李白芽，岳 媛△

1.西安交通大学第一附属医院(西安710061),2.陕西省山阳县医院 (山阳726400)

沿面神经总干顺行解剖面神经在腮腺浅叶切除术中临床意义*

邵 渊1， 毛 凡2，白艳霞1，张少强1，李白芽1，岳 媛1△

1.西安交通大学第一附属医院(西安710061),2.陕西省山阳县医院 (山阳726400)

目的：探讨腮腺浅叶切除术中沿面神经总干顺行解剖面神经方法的手术效果。方法：对我院收治的50例腮腺包块患者行腮腺包块及浅叶切除术，所有患者术中均采用经面神经总干顺行解剖的方法解剖面神经，游离腮腺浅叶并切除，分析手术效果。结果：50例患者术中均经主干游离面神经， 3例患者术后出现轻度面瘫症状，3月内均完全恢复，1例患者出现腮腺瘘，3周后恢复，无耳垂麻木、面部畸形等并发症，无肿瘤复发病例。结论：沿面神经总干顺行解剖面神经分支的方法解剖标志清晰、解剖路径顺畅、切除腮腺包块彻底，是一种较好的减少面神经损伤的手术方式。

腮腺包块是临床上常见的疾病，术中须解离面神经并连同腮腺浅叶一并切除，根据病理结果决定进一步的治疗方案，在腮腺浅叶切除的过程中面神经的处理是其关键的步骤[1]，如何能够减少面神经的损伤是医患双方共同关注的问题。本科自2009年6月至2012年6月开展了50例腮腺浅叶切除手术，术中自面神经主干顺行游离的方式显露面神经，取得良好效果，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 50例腮腺包块患者中，男性31例，女性19例；年龄27～69岁，平均年龄41.6岁；腮腺包块直径小于2 cm的14例，2～4 cm的25例，大于4 cm的11例。术后病理结果：多形性腺瘤的27例，腺淋巴瘤11例，肌上皮瘤4例，嗜酸性淋巴肉芽肿3例，淋巴上皮瘤5例。肿瘤生长区域位于耳前区28例，耳垂下区22例。所有患者局部肿物均未侵犯腮腺咬肌筋膜，术前无面瘫症状发生。

2 术前检查 患者术前均行颌面腮腺区CT检查，报告良性肿瘤的37例，6例报告囊性肿瘤，7例性质不能确定，所有患者均行腮腺区B型超声检查。

3 手术方法 手术均在全麻下进行，切口采用常规耳周区“S”形切口，上端达耳屏前区，下端绕过下颌角距下颌缘2～3 cm平行切开。切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，沿腮腺咬肌筋膜浅层翻瓣后固定皮瓣，直接暴露腮腺手术区域。保留耳大神经后支，分离胸锁乳突肌前缘并向后牵拉，游离腮腺上缘及后缘并向前下牵拉，在二腹肌后腹于外耳道骨壁交界处范围，以外耳道软骨三角突为标志向前下1 cm寻找面神经主干，沿面神经主干浅面分离颞面干和颈面干，用血管钳在面神经表面掀起并上抬腮腺组织，形成“腮腺组织桥”。根据腮腺包块的位置、大小设计腮腺组织切除范围，选择性游离面神经的分支。如肿物位于腮腺前区，腮腺导管水平以上，则沿颞面干顺行解剖颞支、颧支、上颊支全段，距瘤体边缘2 cm以上逐段切除腮腺浅叶，结扎断端，解剖此区域范围内的面神经下颊支、下颌缘支近颈面干部分。如肿物位于耳垂下区腮腺导管水平以下，则需全程解剖面神经颈面干、游离下颊支、下颌缘支、颈支全长，结扎面后静脉，根据肿物的切除范围游离部分颞面干分支，将腮腺包块及邻近腮腺浅叶一并切除，根据病理结果决定进一步手术方式。口腔修复膜覆盖术区并固定，置放硅胶负压引流管，缝合皮下组织及皮肤，术区常规加压包扎。

4 术后随访 全部患者随访时间最短为2年，最长5年2个月。随访指标：面瘫、耳垂麻木、面部畸形、病变复发等。

5 术后评价标准

5.1 面瘫:轻度：可闭眼，鼻唇沟轻度变浅，安静时无口角偏斜；中度：鼻唇沟变浅较明显，安静时可见轻度口角偏斜，额纹减轻；重度：鼻唇沟消失，额纹消失，不能闭眼，口角严重偏斜。

5.2 复发：术后3月、6月、12月复查CT或MRI，以后每年复查一次，根据检查影像学结果确定有无复发。

5.3 面部畸形：轻度：面部对称，患侧较健侧可见轻度凹陷畸形；中度：面部基本对称，患侧较健侧可见明显凹陷畸形；重度：面部明显不对称，患侧严重凹陷畸形。

结 果

50例患者术中均完整游离面神经全段，2例患者术后出现轻度面瘫症状，1例患者出现中度面瘫症状，及时给予扩血管药物、激素、神经营养药物治疗，3月内面瘫均完全恢复，1例患者出现腮腺瘘，3周后恢复。无耳垂麻木、面部畸形等并发症，全组患者术后随访中无复发病例。

讨 论

腮腺位于耳周区，由颈深筋膜形成的筋膜鞘所包绕，临床上以面神经为界分为浅、深两叶。80%的腮腺良性肿瘤位于浅叶，肿瘤组织缺乏完整包膜，与邻近正常组织无明显界限，对于腮腺多形性腺瘤等病变，如行单纯肿瘤切除，术后的复发率可达10%～45%[2]，术中完整切除瘤体及邻近安全范围内的腮腺浅叶对防止肿瘤的复发有重要的意义，目前对于腮腺良性肿瘤手术方式的选择及安全边缘范围等问题国内外仍存在较大的争议[3-4]。

在腮腺浅叶切除的手术中，最为重要的步骤是面神经主干及分支的解剖和保护，对于腮腺良性肿瘤，瘤体并不直接侵犯面神经，但多数神经的分支存在不同程度的粘连，术中应完全解离瘤体周围面神经分支而避免面瘫的发生。据报道，即使完整保留面神经结构的接受腮腺手术的患者，约25%～50%[5]出现程度不等的面瘫。术中过多的分离、牵拉破坏面神经外血管系导致神经局部缺血、超微结构破坏与其有明显的相关性。因此，术中面神经解剖路径的顺畅、减少神经的机械性微损伤对于防止其功能的受损至关重要。

目前在腮腺手术中面神经的解剖主要选用两种方式：①从末梢到主干的方式，即从腮腺前缘寻找面神经颧支、颊支或从下颌缘寻找面神经下颌缘支逆向分离至主干，再由主干顺行寻找面神经其他分支以完成腮腺浅叶的游离。②从面神经主干到末梢顺行解剖面神经，以外耳道软骨三角突为标志，分离腮腺后缘，牵拉胸锁乳突肌和二腹肌后腹后在外耳道软骨三角突前下1cm寻找主干，沿主干分离颞面干、颈面干，根据肿瘤的部位解剖相关的面神经分支。

本组患者均采用沿面神经总干顺行解剖的方法进行，在手术中，因面神经出茎乳孔主干较粗、解剖位置恒定而较易寻找，所以手术时间较短。而面神经的损伤与其在术中暴露的时间有显著的关系，随时间的延长变性率增加[6]。从主干向分支解剖，多数不需要过分剥离面神经的分支，而且不易变动面神经分支的固有位置，从而减少了面神经的裸露时间，降低了手术后暂时性面瘫的发生率[7]。顺行入路在腮腺浅叶过程中还具有视野广阔，出血少，创伤小等优点，对于腮腺瘤体与面神经分支粘连的病例中，可清晰的将面神经分支小心分离而避免损伤，缺点是如面神经主干处造成损伤，可使面神经功能的完全丧失。但相比从末梢到主干的逆行方式解剖面神经的方法，仍具有诸多优势。而自末梢逆向解剖面神经的方法中，常因面神经周围各分支细小且解剖位置难以恒定从而造成神经或周围伴行小血管损伤，增加术后发生面瘫的概率。如从面神经颊支起始，因其解剖变化较大，神经末梢与总干相比对机械性刺激更加敏感，如过多的触碰、牵拉即可损伤。下颌缘支较细，分支较多，稍微的牵拉也可致其损伤[8]，目前研究证实，急性面神经损伤可导致神经被膜的纤维变性、轴突水肿或坏死、神经脱髓鞘改变及神经内压增高[9]，从而引发术后的面瘫发生。目前国内医师对两种手术路径的选择仍存在争论。

本组50例患者中，均采取顺行解剖面神经方法进行，未发生面神经主干及分支损伤的情况，术中均成功解离面神经全段及其分支， 2例患者术后出现轻度面瘫症状，1例患者出现中度面瘫症状，及时给予扩血管药物、激素、神经营养药物治疗，3月内面瘫均完全恢复。1例患者出现腮腺瘘，3周后恢复。无耳垂麻木、面部畸形等并发症，全组患者术后随访中无复发病例。从本文的临床结果看来，经面神经总干顺行解剖分支的手术方式是一种较好的减少面神经损伤的手术方式，其临床病例数目还有待于进一步扩大，远期疗效还需要更多的研究进行证实。

[1] 曹钟义，钱 永，张 绚，等.腮腺手术中面神经解剖术式与面神经功能损伤的临床研究[J].实用口腔医学杂志，2012,28(5)：630-632.

[2] Tarakji B,Nassani MZ.Survey of opinions on the management of pleomorphic adenoma among United Kingdom oral and maxillofacial surgeons[J].Kulak Burun Bogas Ihtis Derg,2010,20(3):129-136.

[3] Barzan L,Pin M.Extra-capsular dissection in benign parotid tumors[J].Oral Oncol,2012,48(10):977-979.

[4] Papadogeorgakis N.Partial superficial parotidectomy as the method of chronic for treating pleomorphic adenomas of the parotid gland[J].Br J Maxillofac Surg,2011,49(6):447-450.

[5] 吴文艺，张丽婷，王朝阳，等.沿下颌缘支逆向解剖面神经在腮腺肿瘤手术中的临床意义[J].中国临床解剖学杂志，2012,30(4)：466-468.

[6] 张军生，刘延考，夏春鹏.腮腺手术与面神经功能损伤及术后恢复的关系[J].中国组织工程研究与临床康复，2007,11(17)：3234-3238.

[7] 王 震，张 岩，陈伟东，等.腮腺良性肿物手术方式选择-面神经保护及功能保留[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013,27(11)：611-612.

[8] 刘安堂.面神经颊支和下颌缘支的解剖及临床应用研究进展[J].中国临床解剖学杂志，2007,25(1)：106-108.

[9] Ikeda M,Kukimoto N.Plasma endothelin level in the acute stage of facial paralysis[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1996,122:849-852.

(收稿：2016-07-18)

The clinical significance of the positive way facial nerve dissection method alongside the general stem in the shallow lobe parotidectomy

Shao Yuan,Mao Fan,Bai Yanxia,et al

Xi,an Jiaotong University the First Affiliated Hospital(Xi,an 710061)

Objective：To discuss the shallow lobe parotidectomy operation effect with the posive way facial nerve dissection method alongside the general stem.Method:To hold the parotid gland lump and shallow lobe parotidectomy for the 50 cases of the parotid gland lump ,all the patients underwent the posive way facial nerve dissection method alongside the general stem to separated the parotid shallow lobe and analysed the operation effect.Results: 50 patients facial nerve all be successfully separated through the positive way method,3 cases occurred slight facial paralysis symptom and recovered completely with 3 months,1 patient occurred parotid gland fistula sumptom and recovered with 3 weeks,without the ear lobe numbness、facial malformation complication occurred,without recurred cased during the follow-up period.Conclusion: The positive way facial nerve dissection method alongside the general stem in the shallow lobe parotidectomy show many advantages such as clear anatomical token、fluent anatomical tract、completely resection about the parotid gland lump,the method is a kind of good way that reduce the facial nerve injury incidence.

@Superficial lobe of parotid gland Surgery Facial nerve

@腮腺浅叶 外科学 面神经

R322.8

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.04.020

*陕西省科技攻关顶目(2014K11-01-01-09)

△通讯作者