单孔腹腔镜技术在普外科急腹症治疗中的应用(附69例报告)*

杨福泉，张震波，钟 岳，杨宇东，蔡立东，冯 伟

陕西省第二人民医院(西安 710005)

单孔腹腔镜技术在普外科急腹症治疗中的应用(附69例报告)*

杨福泉，张震波，钟 岳，杨宇东，蔡立东，冯 伟

陕西省第二人民医院(西安 710005)

目的： 探讨单孔腹腔镜技术在临床普外科急腹症患者手术中的应用。方法：对69例急腹症患者采用单孔腹腔镜下进行诊断及手术治疗，分析其临床疗效。结果： 69例均经单孔腹腔镜探查确诊，在单孔腹腔镜下成功实施手术治疗，患者治愈出院，无术后并发症。结论：单孔腹腔镜对急腹症患者具有确定诊断和治疗的作用，术中探查范围广，可实现整体微创、精准外科的目的，但手术有一定难度，必须在熟练腹腔镜手术基础上开展推广。

单孔腹腔镜技术，腹壁无明显瘢痕，不仅实现了操作的微创化，更符合微创的心理预期[1]。我院于2014年4月至2015年12月运用单孔腹腔镜探查、诊治普外科急腹症69例，临床疗效满意，现报告如下。

临床资料

1 一般资料 本组急腹症患者69例，男26例，女43例，年龄12～59岁，平均(35.2±13.6)岁。病人均以急性腹痛就诊，有不同程度的急性腹膜炎表现。61例急性胆囊炎并胆囊结石，其中12例化脓，严重粘连；30例有下腹部手术史；1例镜面人,并有开腹肝脏手术史；48例术中有不同程度的粘连。术前1周内均经两家医院B超检查对照，必要时作MRCP检查,明确除外胆总管结石。8例急性阑尾炎，其中5例为单纯性炎症；3例合并粪石嵌顿、尖端化脓。

2 手术方法 行常规术前准备，使用杭州桐庐医达器械设备厂生产的专用单孔腹腔镜成套器械。患者取平卧位，全麻完善后，常规消毒铺巾。取脐缘刺口进气腹针，建立人工气腹，使CO2气腹压维持在10～12 mmHg，沿脐缘弧形延长进气刺口至约2 cm，中央置入10 mm Trocar，进300腹腔镜腹腔观察，再在10 mm Trocar两侧上方同一切口内分别置入5 mm Trocar为操作孔道，3个Trocar间有筋膜肌肉组织隔开，防漏气效果好。注意病变位于上腹者脐下缘穿刺，反之以脐上缘穿刺。探查腹腔有无积液、积血、血肿，了解肠管粘连部位、程度，按肝、胆、脾、胃肠、大网膜及盆腔子宫附件顺序观察。并据探查明确病变部位后设置不同的体位，切除病变，方法同常规三孔法手术。对污染标本装标本袋，换5 mm腹腔镜观测，钳夹标本，自10 mm孔，多数需连通皮下戳孔，取出。脐部切口整形缝合，术毕。

3 结 果 本组69例患者均成功施行单孔腹腔镜手术，无中转常规腹腔镜或开腹手术。手术时间8～50 min，一般多在20 min左右，术中创面出血0～5 ml，未发生难以控制的出血、漏胆，术中均未放置腹腔引流管。术后无一例应用镇痛药物，无黄疸、胆漏、胆管损伤等其他并发症发生，皮肤切口对合良好。术后第1天进低脂流食、半流食，术后2～5 d出院，门诊随访至今，反应良好，无脐部切口疝的发生，脐部切口隐蔽，腹壁无明显瘢痕，美容效果满意。

讨 论

普外科急腹症起病急、发展快、病情凶险，及时发现病因和及时手术、有效治疗是取得良好预后的关键所在[2]。单孔腹腔镜在急腹症手术中，不仅手术治疗，可行全腹腔探查，明确诊断，据探查情况确定最佳治疗方案[1]。而且具有更小的术后疼痛，更快的恢复周期，最佳的舒适度，更小的微创心理预期，更佳的美容效果[3-6]。但显然其技术与多孔腹腔镜技术相比有其自身特点和难度，亦有小技巧可总结与交流。

1 单孔腹腔镜手术的难点 ①腹腔镜和操作器械均经脐部切口，几乎平行入腹，难以形成有效的三角关系，视角受限，一定程度上影响了术者对深度和距离上的判断，引起操作中的诸多困难。②器械集中，活动余地小，操作受限，器械间相互干扰，会出现“筷子效应”[7]。③术区暴露困难。脐部单切口操作孔距术区较远，且操作器械数量受限，器械比常规器械长，应力感觉需熟悉，病变部位有粘连时，显露受限明显。④术区解剖困难。游离胆囊管或血管时，缺乏立体感，多靠经验操作，术中要认清解剖标志，耐心分离，不可急于求成。需经过一定学习曲线训练积累，才能较好完成单孔腔镜手术[8]。

2 单孔腔镜手术的注意事项和对策

2.1 戳孔的选择和气腹的建立： 腹腔镜单孔手术，一般选择经脐入路，据初步诊断，选择脐上或脐下缘戳孔置入腹腔镜。一定要先进气腹针，确保进气顺利，建立气腹后，再做切口。在手术开始时进镜和结束时退镜，要注意观察有无穿刺时的副损伤。

2.2 重视腹腔的探查： 对于术前诊断基本明确的急腹症患者，不能简单认为是局部手术，而忽略全腹腔探查，一定要遵循先全面后局部的顺序，以免漏诊。术前诊断尚不明确时，探查先全面后局部，在局部的探查中，先明确有病变或液体(血液、脓液等)的部位，再探查其余部位。

2.3 术区的显露、解剖： 单孔腔镜手术无论是术者双手与持镜助手，还是器械间，经常互相碰撞、冲突，且手术部位与器械呈直线状态，缺乏立体感，有时甚至难以看到弯分离钳的尖端。术中需经常调整镜子方向和操作距离，仔细分离，特别是在重点解剖部位不能急躁。解剖胆囊管要提起胆囊壶腹部，向上向后牵拉，尽可能显露出胆囊三角，避开胆囊动脉从后三角开始游离解剖，夹闭管道后，亦要反复确认，必要时，更换5 mm腔镜，从不同角度观察，明确解剖，确认夹闭完全。处理阑尾系膜时，持无损伤钳提起阑尾尖端，要紧靠阑尾电凝切断系膜，近阑尾根部时注意保持一定张力，“多停留、慢切割”，遇不可控出血或形成血肿，及时增加戳孔或中转开腹。

2.4 腹壁切口的整形： 为预防术后脐疝，手术结束要先关闭腹膜，可触摸提起腹膜，腹膜与肌肉层一并“8”字缝合，手指触摸确认未缝住大网膜或肠管，收紧缝线打结，再整形缝合皮肤切口。

3 病例和术式选择 单孔手术较传统腹腔镜手术，难度明显增大，尤其急腹症患者，病变多处于急性炎症期，易出血，所以许多学者都将急性炎症期作为单孔手术的禁忌证[9]。笔者体会：在传统腹腔镜手术开展初期，亦将急性炎症期作为禁忌证，所以只要病人无禁忌证，技术娴熟，术时短，同样可以满足患者需求，先行单孔手术。但要正确对待增加戳孔，甚至开腹的选择。术中病变炎症重，判断需放腹腔引流管的，在欲置管处戳孔，操作，可大大降低手术难度。遇解剖困难或难以控制的出血时，及时增加戳孔或中转开腹手术。

总之，单孔腹腔镜手术，具有更加美容效果，探查范围广，创伤小，恢复快，可达到整体微创、精准外科的目的。其手术操作有一定难度，不可盲目追求单孔手术，初学者必须在熟练腔镜手术操作的基础上，开展推广。

[1] 杨福泉，钟 岳，张震波，等.单孔腹腔镜技术在急腹症诊治中的应用[J].腹腔镜外科杂志，2015,20(9):703-705.

[2] 梁 平.诊断性腹腔镜手术在急腹症诊治中的应用 [J].中国实用外科杂志，2009,29(6)：471-473.

[3] Herrero Fonollosa E, Cugat Andorra E, Garcia Domingo MI,etal. A randomised prospective comparative study between laparoscopic cholecystectomy and single port cholecystectomy in a major outpatient surgery unit [J].Gir Esp,2012, 90(10):641-646.

[4] Madureira FA, Manso JE, Madureira FO D,etal. Randomized clinical study for assessment of incision characteristics and pain associated with LESS versus laparoscopic cholecystectomy [J].Surg Endosc, 2013,27(3):1009-1015.

[5] Bucher P, Pugin F, Buchs NC,etal. Randomized clinical trial of laparoendoscopic single-site versus conventional laparoscopic cholecystectomy [J]. Br J Surg, 2011,98(12):1695-1702.

[6] Sasaki A, Ogawa M, Tono C,etal. Single-port versus multiport laparoscopic cholecystectomy: a prospective randomized clinical trial [J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2012,22(5): 396-399.

[7] 张震波.实用腔镜外科技术理论与实践[M].西安：陕西科学技术出版社，2011:452-454.

[8] 修 鹏，桑江勇，李可为，等.单孔腔镜手术学习曲线[J].腹腔镜外科杂志，2014,19(12):926-929.

[9] 张文正，梁 鲁，姚碧辉，等.单孔腹腔镜胆囊切除术的临床现状及隐忧[J].中国微创外科杂志，2015,15(4):366-367.

(收稿：2016-04-19)

*陕西省科技厅科研项目(201411-03-03-17)

急腹症/外科学 腹腔镜检查/方法

R656

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.03.025

陕西省卫生和计划生育委员科研项目(1014081)