腹腔镜治疗阑尾周围脓肿65例疗效观察

肖凌晖 刘习红 王 希

(惠州市第一人民医院胃肠外科，广东惠州 516003)

腹腔镜治疗阑尾周围脓肿65例疗效观察

肖凌晖 刘习红 王 希

(惠州市第一人民医院胃肠外科，广东惠州 516003)

目的 探讨腹腔镜治疗阑尾周围脓肿的手术方法和疗效。方法 回顾性分析我院2011年1月至2015年12月行腹腔镜治疗阑尾周围脓肿65例的临床资料。结果 所有患者均在腹腔镜辅助下完成手术，没有出现中转开腹情况。其中58例采用阑尾切除及阑尾周围脓肿清除术治疗，7例采用脓肿引流术治疗，阑尾切除率为89.2%。手术时间(118.7±67.3)min，住院天数(7.6±2.3)d，术后恢复排气时间(39.5±22.4)h。术后拔除引流管时间(4.6±2.3)d，术后2(3.1%)例发生切口感染，1例为脐旁切口，另1例为左下腹切口，其余术后无出血、肠漏等并发症发生。术后随访3～56个月，无明显远期并发症发生。结论 腹腔镜辅助下对患者进行阑尾周围脓肿清除结合阑尾切除安全可靠。

腹腔镜；阑尾周围脓肿；阑尾切除术

急性阑尾炎是普通外科最常见的急腹症之一，若不及时给予正确处理，将可能形成阑尾周围脓肿。按照传统治疗观点，阑尾周围脓肿的治疗方法包括：保守治疗、穿刺引流或开腹脓肿切开引流术，腹腔镜没有被列为手术适应症。但随着腹腔镜操作器械及技术的进步，腹腔镜治疗阑尾周围脓肿的报道逐渐增多。本研究主要探讨腹腔镜治疗阑尾周围脓肿的手术方法及疗效，报道如下。

1 一般资料

1.1 临床资料 本组病历资料共65例，其中男性42例，女性23例，年龄6～81岁，中位年龄45.5岁，腹痛到手术时间(7.6±4.2)d。本组所有病例均有不同程度的腹膜刺激征，21例可触及右下腹包块，腹胀12例、发热46例、腹泻9例、呕吐58例。术前均经超声和/或CT诊断，经术前诊断确认有3例肠梗阻，术中检查确诊为阑尾周围脓肿合并炎性肠梗阻。所有患者均有服用抗生素史。

1.2 方法 患者取气管插管全身麻醉。于术前进行常规留置尿管，腹胀较为明显的患者留置胃肠减压，均采用腹腔镜手术方法，无中转开腹。二氧化碳气腹压维持10～15 mmHg，脐孔为观察孔，另做两个操作孔：分别位于左髂前上棘与脐连线中点(5 mm或12 mm)、耻骨联合上方4～6 cm(5 cm)。根据术中具体情况调节体位，一般取仰卧、头低足高头侧倾斜15°、左侧倾斜15°体位。首先探查腹腔及盆腔，明确诊断。若腹腔及盆腔内有积液或脓液，先予吸除。在腹腔镜明视下予肠钳夹持肠管，于主操作孔进入吸引棒沿包裹脓肿的组织与腹壁之间隙钝性分离，忌用暴力牵拉夹持肠管，避免质脆水肿肠管损伤。分离过程中创面会有较多血性渗出液使得分离间隙模糊不清，采取边冲洗、边吸引、边分离，确保手术视野清晰、结构尽可能清楚，保证手术安全。待有脓液流出时，同样采取边冲洗、边吸引、边分离，直至脓液吸尽。阑尾一般位于脓腔中或脓腔壁上，分离出已经穿孔的阑尾以及阑尾残骸，然后根据结肠带找到阑尾根部，如条件允许则可采用超声刀将阑尾系膜切断，建议采取“防波堤”方法，降低术后出血风险。双重结扎或者套扎阑尾根部，在距离根部0.5 cm的地方将阑尾离断，根部穿孔的阑尾套扎或结扎较为麻烦，可以利用切割缝合器将阑尾切断，如果必要甚至可以切除部分盲肠。将阑尾放入标本袋内取出，减少伤口感染的发生。用大量生理盐水冲洗腹腔及盆腔，尤其注意肝下、膈下、肠间、盆腔有无脓液残留。盆腔引流管自左下腹切口引出，尽量避免经炎症重的右下腹引出。术后给予抗生素治疗。

1.3 观察指标 随访3～56个月，观察所有患者手术时间、住院天数、术后恢复排气时间以及术后并发症。

2 结 果

所有患者均在腹腔镜辅助下完成手术，没有出现中转开腹病例。手术时间(118.7±67.3)min，住院天数(7.6±2.3)d，术后恢复排气时间(39.5±22.4)h。58例行阑尾切除加阑尾周围脓肿清除术，7例行脓肿引流术，阑尾切除率为89.2%。术后(4.6±2.3)天拔除引流管，术后有2例(3.1%)出现切口感染，1例为脐旁切口，另1例为左下腹切口，其余术后无出血、肠瘘等并发症发生。术后随访时间为3～56个月，没有出现远期并发症病例。

3 讨 论

传统观点认为，治疗阑尾周围脓肿的原则是：病情稳定，宜采用抗生素治疗或同时联合中药治疗，如脓肿扩大，无局限趋势，超声定位后行穿刺引流或者手术切开引流，90天左右再采用阑尾切除术进行切除[1]。该原则确立于1920年，并一直沿用至今。经过近100年的临床实践，传统治疗方案的弊端已显露的越来越明显。主要体现在如下几方面：(1)治疗周期长：患者需长期忍受持续发热、禁食等诸多痛苦，若保守治疗效果不佳，出现腹膜炎加重或扩散，还需手术治疗。炎症控制后3个月左右，仍需择期行阑尾切除术。而等待手术期间阑尾炎会经常发作，从而使治疗陷入两难的境地[2]。(2)住院时间长，治疗费用高。(3)传统开腹行脓肿切开引流术后极易发生切口感染、脓肿残留及肠粘连等术后并发症。于是国内外许多专家开始临床尝试腹腔镜治疗阑尾周围脓肿，并取得了良好的临床效果。我国著名专家王存川等[3]通过研究表明腹腔镜治疗阑尾周围脓肿能有效降低手术创伤、促进患者的术后恢复、减轻术后疼痛、减小手术瘢痕。随着科技的进步，腹腔镜的使用也获得了长足的发展并日益成熟，腹腔镜一期手术对阑尾周围脓肿进行治疗效果显著[4-8]。芬兰赫尔辛基大学中心医院进行了一项前瞻性随机对照研究，结果发现腹腔镜手术治疗阑尾周围脓肿的有效性和安全性优于保守治疗，Mentula等[9]将这项研究成果发表在Ann Surg上。本研究中通过腹腔镜进行一期阑尾切除术安全可靠，其与传统治疗方法相比具有以下优势：(1)能够明显缩短治疗周期，减轻病人痛苦，降低治疗费用。且对患者造成的创伤小，促进术后的康复情况，减少住院时间，另外还不需要二次住院进行二期手术治疗，缩短了治疗周期，也降低了治疗费用。更为有利的是患者无需长时间经受持续发热和禁食的痛苦，同时减轻了患者的心理负担。(2)术后并发症少。因采用腹腔镜手术治疗切口较小，降低了术后切口感染、切口疝发生的可能性。尤其是老年或肥胖病人，效果更明显。本研究中有2例患者于术后发生切口感染的情况，通过更换药物等处理切口逐渐愈合。分析该2例患者出现切口感染的原因可能是腹腔感染较重，标本袋置入体内后受到污染，经脐旁或左下腹切口拉出体外时污染了切口。由于腹腔镜手术切口小，即使出现切口感染，处理也相对容易，愈合时间更短。另外腹腔镜手术具有视野广阔的特点，可以对腹腔以及盆腔内脓液情况有着更细致全面的了解，可以更加彻底清除脓液，减少术后腹腔脓肿及盆腔脓肿的发生。本组65例均未出现术后腹腔或盆腔脓肿。(3)在术前难以做出明确诊断的情况下，腹腔镜既可用于诊断也能作为治疗手段。本组有3例术前诊断为肠梗阻，经保守治疗后未达到理想效果，通过腹腔镜探查确诊为阑尾周围脓肿并炎性肠梗阻，采用腹腔镜辅助进行一期阑尾切除加脓肿清除术，术后恢复良好。这样的病例如果依照传统方法行剖腹探查术，对患者身体损伤较大并且术后并发症较多，甚至患者难以接受仅仅是因为阑尾炎而在腹部留下一长约15 cm左右的切口，增加了医疗纠纷的风险。

对于阑尾周围脓肿的治疗，我们的经验主要有如下几点：(1)病程在2周以内者，尽早行腹腔镜手术。根据腹部手术后腹腔粘连分期，早期炎性粘连患者可以采用钝性的方式进行分离[10]。急性阑尾炎患者腹腔内出现的粘连属急性粘连，与常见开腹手术后腹腔内粘连特点相似，尽早采用手术治疗安全可靠。根据传统保守方法进行治疗后虽然能够消除部分阑尾周围脓肿，但有可能会造成周围组织粘连加重，导致二期手术治疗难度增加。并且在保守治疗期间，可能发生门静脉炎及脓肿破溃引起严重腹腔感染，甚至危及生命。(2)尽量避免于右侧腹部特别是右下腹作切口，因为右下腹是病灶所在，其附近组织容易受炎症累及，此处作切口出现切口感染的机会相对较高。(3)对于老年或肥胖病人，更适合采用腹腔镜手术，减少术后切口感染、肺部感染等并发症的发生。(4)利用吸引棒沿包裹脓肿的组织与腹壁之间隙钝性分离，禁止暴力牵拉夹持肠管，避免质脆水肿肠管损伤。分离过程中创面会有较多血性渗出液使得分离间隙模糊不清，可以采取边冲洗、边吸引、边分离，确保手术视野清晰、结构尽可能清楚，保证手术安全。(5)若阑尾根部坏疽出现穿孔增加结扎和套扎难度，可以通过切割缝合器将阑尾切断，如有必要甚至可以将部分盲肠切除，另外还可以缝合覆盖邻近系膜、大网膜等组织，避免肠瘘的发生。(6)若情况允许，阑尾系膜尽量予超声刀作“防波堤”式切断，避免术后阑尾动脉出血。(7)鼓励病人尽早下床活动，减少粘连性肠梗阻的发生。

综上所述，腹腔镜治疗阑尾周围脓肿能够显著缩短治疗时间，减少患者痛苦，降低治疗费用，减少术后并发症的发生，安全性较高，值得推广应用。

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惠州市科技计划项目(2014Y068)。

肖凌晖(1983—)，男，主治医师，硕士，主要从事胃肠肿瘤、疝及甲状腺疾病诊治工作。

R656.8

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1004-7115(2017)07-0820-02

10.3969/j.issn.1004-7115.2017.07.039

2017-03-18)