1例下腹壁浅动脉筋膜皮瓣移植术修复手腕部电烧伤的围术期护理

章玉萍

(南昌大学第一附属医院烧伤科，南昌 330006)

电烧伤的创面深，常导致肌腱、大血管及骨质等深部组织暴露、损伤，严重者甚至出现坏死，常需手术治疗，而腹部带蒂皮瓣移植术又是其常用的治疗方法之一。目前，腹部带蒂皮瓣已演化出多种手术方式，因此根据腕部电烧伤创面的特点，选择最佳的腹部带蒂皮瓣手术方式覆盖创面，可达到更好的修复效果，降低截肢率[1-3]。对接受腹部皮瓣移植术的患者而言，恰当的围术期护理措施非常重要，是保障皮瓣成活及创面修复成功的重要因素。笔者对1例手腕部电烧伤患者进行下腹壁浅动脉筋膜皮瓣移植术的围术期护理，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

患者，男，24岁，右上肢380 V电烧伤于2017年3月收入南昌大学第一附属医院。患者入院时可见右上肢肿胀明显，右前臂掌侧可见焦黑状焦痂创面，腕部为焦黄色环形焦痂。尺桡动脉搏动弱，右上肢末梢血运差，皮温低。急诊行右上肢焦痂切开减张术。术后，患者右手末梢循环有所改善，末梢温暖。入院第4天，右侧前臂、腕部创面行烧伤创面扩创术。因烧伤创面夹心样坏死，右前臂及腕部坏死组织界面限不清，立即清除部分坏死组织，以异种皮覆盖，保护创面。1周后，坏死组织界限清楚，行前臂及腕部创面清创。清创后，行下腹壁浅动脉筋膜皮瓣移植术。术中见右前臂浅层屈肌部分坏死，肌腱部分坏死，正中神经正常，尺桡动脉及尺桡神经正常，并彻底清创。同时根据创面面积大小，设计右侧下腹壁浅动脉为轴带蒂筋膜皮瓣，在腹股沟韧带下方一横指处的股动脉搏动点至脐部作一连线，以此线作为皮瓣的纵轴设计，皮瓣长17 cm、宽6 cm，并以右侧腹股沟上方腹壁浅动脉走行处为蒂，按皮瓣设计线切开，在深筋膜层掀起皮瓣，将皮瓣转移覆盖右上肢清创后的创面。经治疗，患者皮瓣转移术后血运好，25 d断蒂。皮瓣全部成活，皮瓣外观良好，创面全部愈合。

2 护理及体会

2.1 术前护理

2.1.1 观察患者的生命体征及抗休克

本例患者电击伤后，有从高处跌落损伤史并短暂昏迷病史。故入院后，需密切观察患者可能存在的其他脏器损伤。另外，因电烧伤创面深，损伤大，故电烧伤患者抗休克所需补液量应比烧伤补液公式计算的液体量更多。在抗休克补液时，应密切观察患者的尿色、尿量及其他生命体征变化，避免早期急性肾衰竭的出现。

2.1.2 观察患肢血运及创面

护士应仔细观察患肢血运，注意肢端有无变冷、皮肤颜色是否苍白、动脉搏动情况等，并做好详细记录。

2.1.3 心理护理

电烧伤往往肢体损伤重，存在较高截肢风险，患者会担心肢体难以保留及手术失败、术后恢复效果等情况而产生不同程度焦虑。护士应及时向患者解释病情及做好心理安慰工作[4]，向患者解释手术方式、时间和预后等情况，缓解患者的术前紧张，增强他们的自信心而配合治疗。

2.1.4 皮肤准备

电烧伤患者的创面通常污染重，应及时对患肢创面用0.9%氯化钠注射液进行清洗，75%乙醇消毒，无菌敷料覆盖包扎。对腹部皮瓣供区用0.9%氯化钠注射液进行清洗，75%乙醇消毒，禁用有色消毒液涂擦创面，以免影响术后移植皮瓣的血运观察。

2.2 术后护理

2.2.1 病房环境

病室宜安静，每天用空气净化消毒机定时消毒。严禁吸烟，吸烟可造成血管痉挛、皮瓣缺血，甚至手术失败。护士应将此危害性告诉患者及其家属，以取得患方配合。病室温度在23～25 ℃，温度过低会引起皮瓣血管痉挛，导致皮瓣缺血；温度过高会加重皮瓣肿胀，进而影响皮瓣血液循环。

2.2.2 全身情况的观察及护理

1)监测患者的生命体征。在患者全身麻醉未清醒时，床边心电监护仪监测生命体征，及时吸氧。

2)准确、及时用药和观察药物作用。对患者常规给予抗感染、抗痉挛、抗凝治疗，以及术后早期镇痛治疗。术后解痉药物及抗凝药物的使用，可能会诱发便血、血尿、鼻出血等，应注意观察，并及时处理。

3)生活护理。术后5 d，患者应少食多餐，以进食半流质为宜，避免因饱餐导致腹部张力增高、切口疼痛以及解粪便用力而造成皮瓣撕裂。5 d后，改普食。注意多饮水，避免粪便干燥而引起血管痉挛。

2.2.3 局部情况观察及护理

1)患肢体位。应用软枕垫高患肢，与水平呈15°。过高会影响皮瓣的血液供应，过低会影响静脉回流，导致皮瓣组织肿胀。术后3 d，尽量减少搬动患者，避免皮瓣撕裂及诱发血管痉挛，影响皮瓣血液循环[5]。

2)皮瓣颜色及血运观察。护士应密切观察患者的皮瓣远端有无青紫或苍白，如皮瓣远端苍白，则存在动脉供血不足；如皮瓣远端青紫，则为静脉回流不畅。皮瓣移植术后2～3 h至2～3 d内即可出现上述情况。因此，术后3 d内，护士应密切观察患者皮瓣的血运情况，每2 h记录1次，如发现异常，应立即通知医师，及时处理[6]。

3)皮肤温度监测。皮肤温度是皮肤微循环好坏的重要指标。术后3 d，皮瓣容易出现血管危象。因此，术后每小时监测皮肤温度1次，如发现异常，应立即通知医师，及时处理。

4)毛细血管充盈情况。正常毛细血管充盈度为1～2 s，如皮瓣皮肤呈花白或压迫后无褪色，则为动脉供血不足；如皮瓣皮肤呈青紫，则为静脉回流障碍。在出现上述情况时，应立即通知医师，及时处理。

2.3 术后康复指导

术后10 d，如皮瓣成活，可指导患者进行患肢功能锻炼，手指关节被动运动[7]。早期活动患肢可促进皮瓣肿胀消退及防止肌腱粘连，改善手、腕部及前臂肌肉酸痛和关节僵硬等。功能锻炼应循序渐进，以患者耐受为宜。

总之，在应用腹部皮瓣修复手、腕部及前臂深度电烧伤或其他原因所致软组织损伤时，可以根据软组织缺损的深度及部位选择肌皮瓣、筋膜皮瓣、全厚皮瓣或真皮下血管网皮瓣。因电烧伤对血管周围软组织和深部组织损伤严重且广泛，电烧伤创面常表现为进行性肌坏死、夹心样坏死，经扩创、皮瓣转移术后，仍可能出现皮瓣感染、皮瓣血运障碍等情况。带蒂皮瓣由于其具有面积大、血管蒂长等特点，对临床护理工作要求较高，术后皮瓣的妥善固定及密切观察血运情况致关重要。另外，为防止血管蒂受压及扭转，患肢应妥善放置，术后1周尽可能少搬动患者，避免皮瓣撕脱。

[1] 张凤刚，沈锐，陈晓东，等.腹部带蒂皮瓣修复腕部电烧伤的治疗效果观察[J].临床合理用药杂志，2016，9(19)：47-48.

[2] 余雪明，杨晋杰，游世祥，等.下腹部双叶皮瓣在环腕部Ⅲ度电烧伤中的应用[J].医学信息，2015，28(23)：217.

[3] 周明，邓琳.腹部双蒂预置皮瓣治疗大面积手部皮肤缺损[J].中国美容医学杂志，2011，20(S 4)：165.

[4] 陶敏红.心理护理对手外伤腹部带蒂皮瓣移植术患者焦虑抑郁情绪的影响[J].中国伤残医学，2016，24(9)：141-142.

[5] 万敏，刘伟.40例腹部带蒂皮瓣修复手外伤的护理体会[J].当代护士(中旬刊)，2017(2)：57-58.

[6] 杨艳玲.手部缺损腹部皮瓣修复护理体会[J].实用医技杂志，2015，22(10)：1080-1081.

[7] 邢桂枚.综合训练对手外伤腹部带蒂皮瓣移植术患者手功能恢复的影响[J].齐鲁护理杂志，2012，18(8)：92-93.