气道内金属支架置入术联合布地奈德雾化吸入治疗重度良性中央气道狭窄的效果

陈兴翔，林泉士，程玲芳，赵年贵，柯明耀，曾林祥

(1.南昌大学第二附属医院呼吸内科，南昌 330006； 2.厦门市呼吸病医院呼吸肿瘤科，福建 厦门 361021)

近年来，良性中央气道狭窄发病率呈上升趋势。良性中央气道狭窄病因复杂，其主要病因是肺结核、气管插管、气管切开后损伤、复发性多软骨炎、支气管淀粉样变等。重度良性中央气道狭窄患者生存期较恶性中央气道狭窄患者长，而重度良性中央气道狭窄严重影响患者的生活质量，给患者及其家庭带来沉重的负担[1]。既往重度良性中央气道狭窄的治疗多为外科手术，行狭窄段切除，端端吻合，气道重建[2-3]。然而，手术难度大、创伤大，术后并发症发生率较高[4-5]。近年来，内科介入在重度良性中央气道狭窄治疗方面发展迅速，具有创伤小、可适应老年心肺基础情况较差患者的优势[6-7]。内科介入治疗能够迅速缓解患者的症状。但是，重度良性中央气道狭窄反复创伤，且瘢痕形成，易并发再次狭窄[8-9]。因此，探索新的、能够减少气道再狭窄的治疗方案具有重要临床意义。布地奈德能够抑制成纤维细胞增生，减少胶原纤维的形成，减轻肉芽组织增生和瘢痕形成。目前，有学者[10]将布地奈德用于介入治疗气道狭窄，且对瘢痕组织形成及扼制再狭窄有一定的疗效。为此，本研究通过吸入布地奈德联合气道内金属支架置入术治疗重度良性中央气道狭窄，评估在临床疗效、可能的不良反应、气道再狭窄发生率方面的应用价值，为综合治疗重度良性中央气道狭窄提供更多的选择。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2014年3月至2016年3月在南昌大学第二附属医院呼吸科和厦门市呼吸病医院呼吸肿瘤科收治的重度良性中央气道狭窄患者50例。纳入标准：结合患者的既往病史、临床症状及经胸部影像学检查、电子支气管检查、纤维支气管镜肺活检或纤维支气管镜刷检局部黏膜病理活检均明确诊断重度良性中央气道狭窄，气道狭窄的病变位置发生在气管、主支气管和右中间支气管的狭窄。排除标准：患有严重的肝肾功能不全、恶性气道肿瘤，心肺基础功能不能耐受介入手术，对激素、麻醉药过敏，怀孕、精神异常、年龄<14岁及对手术治疗不能接受、理解的或不能配合侵入性操作的患者。将50例患者按随机数字表法分为2组：对照组25例，男15例，女10例，年龄18～77(46.23±20.37)岁。研究组25例，男13例，女12例，年龄16～75(43.73±14.76)岁。2组性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

术前准备：评估2组的基础状态。在介入手术治疗前完善基本常规检查，如血常规、凝血功能、肝肾等检查，行心脏彩色多普勒超声、胸部CT、纤维支气管镜及肺功能等检查。

介入手术方法：根据患者的基础心肺功能、气道狭窄的严重程度，以及结合内镜介入手术治疗所需要的时间选择合适的麻醉方式。2组均行气道内金属支架置入术。根据狭窄部位、狭窄段长度、狭窄严重程度以及正常支气管管径、长度和狭窄部位与正常结构的解剖学关系，选择合适类型的支架，选用支架直径>气道管径10%～20%，长于狭窄段2～3 cm。操作时患者取仰卧位，持续给氧，置开口器。在电子支气管镜直视下，将支架导管与导丝插至口咽下方。在患者声门开放后，将导管、导丝迅速插入，经导管快速给予2%利多卡因5 mL行气管表面麻醉，同时将导丝穿过狭窄段。由电子支气管镜下再次确认狭窄部位后，通过扩张器，沿导丝将气管支架输送器外鞘送至隆突上方，评估患者的生命体征，保持血氧饱和度90%以上。退出扩张器，保留气管支架输送器外鞘。将压缩好的气管支架至外鞘管头端，调整外鞘头端距离狭窄下端约2 cm，固定推送杆，退出外鞘，在气道狭窄段释放支架。术后监测患者的生命体征。在此基础上，研究组术后给予布地奈德混悬液2 mg加入0.9%氯化钠注射液2 mL中雾化吸入，2 次·d-1，疗程为2周。2组介入手术1个月后均经电子支气管镜下取出气道内金属支架。

1.3 观察指标

比较2组介入手术前和介入手术1、6个月后气道直径。

1.4 统计学方法

2 结果

2组术后胸闷、气促均明显缓解。2组均出现并发症5例，其中气胸1例，支架移位4例。均及时处理，未见狭窄处明显出血、渗血，以及其他严重并发症。2组均随访6个月，发生中央气道再狭窄9例，其中研究组3例(均为支气管结核)，对照组6例(气管插管1例、气管切开后再狭窄2例、支气管结核3例)，均再次行介入手术后症状缓解。2组介入手术前、介入手术1个月后气道直径比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组介入手术1、6个月后气道直径均>介入手术前(均P<0.05)，研究组介入手术6个月后气道直径>对照组(P<0.05)。见表1。

组别n气道直径介入手术前介入手术1个月后介入手术6个月后研究组250．350±0．0690．740±0．071∗0．550±0．059∗#对照组250．310±0．0820．700±0．085∗0．450±0．067∗

*P<0.05与介入手术前比较，#P<0.05与对照组比较。

3 讨论

中央良性气道狭窄可直接造成阻塞性通气功能障碍。当严重通气受限时，患者活动明显受限，甚至可危及患者的生命。良性病变有着较长的生存期，因此对良性中央气道狭窄的治疗着重在于远期预后的考量[11-12]，而对治疗后的复发、再狭窄的控制是临床医师亟待解决的问题[13-14]。造成气道再狭窄主要为瘢痕组织的形成，瘢痕组织是在组织损伤后，创面过度修复造成的，以大量纤维组织、胶原蛋白等细胞外基质产生及沉淀为特征[15]。部分药物对瘢痕形成有一定的抑制作用，如丝裂霉素、紫杉醇等抗肿瘤药物可抑制成纤维细胞增殖和血管生长，从而抑制瘢痕增生[16-18]。糖皮质激素局部抗炎作用强，能抑制成纤维细胞增生，减少胶原纤维的形成。因此，能减轻良性气道狭窄介入治疗后肉芽组织增生和瘢痕形成[19-21]。吸入用布地奈德[10]经过雾化后，变成直径适中的药粒，可增加在气道黏膜上皮细胞的布地奈德浓度，具有支气管内浓度高而全身血药浓度低的特点。少量入血的布地奈德，可经肝代谢成6β羟布地奈德和16α羟泼尼松龙，二者活性不足布地奈德的1%。

本研究中，2组介入手术前、介入手术1个月后气道直径比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示气道内金属支架置入术治疗重度良性中央气道狭窄近期疗效相近。此外，研究组介入手术6个月后气道直径>对照组(P<0.05)，提示与单纯气道内金属支架置入术比较，布地奈德雾化吸入联合气道内金属支架置入术治疗重度良性中央气道狭窄具有良好的疗效，能降低再狭窄程度。

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