我国老年心衰的诊治现状分析

解放军总医院（100853）薛载耀 祁小真 司全金

流行病学调查显示：21世纪初顾东风等进行的大型研究提示中国的心衰整体患病率约为0.9%，低于西方发达国家报道的1.2～2.0%[1]。美国80%的心衰患者大于65岁，这其中50%大于75岁[2]。我国心衰患病率也有明显的随龄特点，34～44岁人群的患病率为0.4%，而55岁以上人群的患病率为1.3%。另有研究显示中国60岁人群的心衰患病率为23.5～30.8%。而最新的一个中国多中心心衰分析显示，全年龄组心衰患者的住院死亡率5.3%[3]。近些年来年轻人群的心衰死亡率呈下降趋势，但老年人群，特别是80岁以上的老年慢性心衰患者死亡率没有明显改善[4]。

1 临床特点

1.1 分型 高龄患者的心衰分型与年轻人群略有不同，国内某项包含532例60岁以上慢性心衰患者的调查发现，慢性心衰的比例随龄降低，而急性左慢性心衰与舒张性慢性心衰的比例逐渐升高[5]。

1.2 症状与体征 呼吸困难是心衰的主要表现之一，但老年人精神状态普遍低迷，活动量少，脑卒中、骨关节病以及视力减退等导致活动受限的疾病患病率也逐渐增高，较难观察到完全因劳累引起的呼吸困难。国内某项136例高龄心衰患者研究发现，老年慢性心衰患者的心功能随龄减弱，多为Ⅲ、Ⅳ级，特别是80岁以上人群，典型的慢性心衰表现随龄减少[6]。北京某大型三甲医院发现，老年慢性心衰患者中咳嗽、咳痰、乏力等症状发生率逐渐增多，精神障碍症状如失眠、谵妄等在高龄老年患者中频发[7]，其发生原因与高龄患者本身多有脑动脉硬化、慢性心衰后射血分数降低，低心输出量及低氧血症加重脑供血不足导致脑供血进一步减少有关。

1.3 并发症 中国老年慢性心衰患者的并发症主要为高血压、冠心病、糖尿病、瓣膜病、房颤、肾功能不全等，其中近五年的研究显示国内老年慢性心衰并发冠心病的患病率约为38～43%，高血压的患病率约为23～47%，糖尿病的患病率约为11～21%[4]。此外，研究还发现冠心病和糖尿病在85岁以上人群中较为少见，可能是因为罹患这两种疾病的患者生存期较短所导致。

北京某大型三甲医院针对射血分数正常的老年心衰的研究发现，与射血分数降低的老年心衰组相比，高龄、女性占较大比例，其收缩压偏高，血钠偏高，多合并高血压病、房颤和脑梗死，而患冠心病、心肌梗死、糖尿病的比例偏低[8]。

2 诊断现状

我国目前医疗整体水平落后，特别是医疗资源分配不公平，基层医疗机构与大型三甲综合性医院诊治水平差别巨大，老年心衰确诊状况不容乐观。国内西部某县级区医院2007年起两年半时间收治150例老年心衰患者，其中门诊或住院期间误诊32例，误诊率21.3%，被误诊为急慢性支气管炎14例，支气管哮喘6例，胃炎5例，以精神症状如头痛、头晕、烦躁、失语等为突出表现的6例[9]。中部地区某县级医院2002年起三年内收治老年心衰患者136例，其中误诊40例，误诊率29.4%，误诊为慢性支气管炎18例，冠心病心绞痛10例，慢性胃炎6例，脑血管病或老年精神异常4例，慢性肾功能不全2例，误诊时间最长3个月[10]。此外，在某些发达地区基层医院发表的病例报告中，老年心衰的误诊率也居高不下，呼吸系统疾病为主要误诊原因。

3 药物治疗

中华医学会心血管病学分会2014年发布的心衰治疗指南中对心衰的分型、分级、评估、治疗理念、治疗方案等都做了详细的阐述。该指南自述为成年人急慢性心衰的诊治提供指导，却未明确说明适用年龄范围，根据文中描述，以及现有的临床试验大多未将高龄老年心衰患者纳入实验组的普遍情况，所以该指南对于老年心衰治疗的指导意义较为不足。

总体来看，查阅国内发表的多篇以老年慢性心衰为对象的病例分析，可以发现：①我国老年慢性心衰的药物治疗仍以利尿剂、洋地黄类及硝酸酯类药物为主；②ACEI/ARB与β受体阻滞剂的使用逐渐增多，但存在剂量不达标等问题；③近年来左西孟旦作为一种新型增加心肌收缩力的药物，主要应用于老年急性、顽固性、终末期慢性心衰；④曲美他嗪的疗效有争议，在一些文献报告中也有阳性结果；⑤α受体阻滞剂、磷酸二酯酶抑制剂等药物少有应用；⑥射血分数正常的慢性心衰治疗没有规范指导；⑦药物不良反应发生率高。同时由于冠心病、房颤等并发症高发，阿司匹林、华法林等抗凝及抗血小板药物也有很高的使用率。赵喜萍发布的关于2005年1月～2010年5月国内某医院老年慢性心衰患者的回顾性调查显示，ACEI/ARB、β受体阻滞剂、利尿剂、地高辛、螺内酯、硝酸酯类的使用率分别为68.1%、63.3%、73.9%、69.2%、54.5%、58.8%。其中ACEI和β受体阻滞剂的使用量均达到最大耐受量（达到静息心率55次/分，收缩压90mmHg时的剂量），达到当时指南推荐靶剂量分别为41.2%及36.2%；≥1/2靶剂量且＜靶剂量的分别为41.2%及36.2%；≥1/4靶剂量且＜1/2靶剂量的分别为36.1%及43.2%；＜1/4靶剂量的分别为9.9%及11.3%[11]。该研究结果与曹雅旻等及钱俊峰等在2006、2009年所做国内全年龄心衰药物治疗研究相比[12]，在ACEI和β受体阻滞剂的靶剂量达标方面差别较大，老年慢性心衰患者的达标率反而更高。但该研究未纳入收缩功能正常的老年舒张性心衰。

陈洁霞等2013年对美托洛尔治疗中国老年慢性心衰患者的meta分析显示，实验组（常规治疗基础上加用美托洛尔，初始计量6.25mg/次，每日2次，若能耐受，逐渐加量至25～50mg/日）可改善老年慢性心衰临床疗效及心功能指标。但该分析的结局评价不包括住院率、生存率等指标，对于药物治疗的预后评价不够充分。此外，该分析还显示实验组的不良反应发生率增加，再次提示老年心衰患者的用药必须谨慎[13]。

4 非药物治疗

目前应用在试验及临床中的非药物治疗心衰的方式主要有：心脏再同步化治疗，包括植入型心室再同步（CRT）和心室再同步心脏复律除颤器，埋藏式心脏复律除颤器心脏，左心室辅助装置治疗，干细胞治疗，心脏移植等。国内目前只有CRT与ICD较多见于临床。

国内某项包含14例老年心衰的右心室起搏升级为双心室起搏的研究显示，心脏再同步治疗对于大部分老年患者是有益的，无论是临床症状还是因慢性心衰住院率都有明显效果，适当的升级为双心室起搏效果更佳[14]。北京某大型三甲医院选取了26例老年心衰起搏器术后病例进行研究，结果证实DDD模式下长AV间期设置更适合老年心衰患者[15]。由此可见虽然老年心衰的手术适应症非常严格，但手术对于患者的心功能改善还是有意义的，国内也在做各种积极探索和积累经验[18-21]。

5 预后

2010年有专家称心衰总体5年死亡率与恶性肿瘤相当，老年心衰的预后更不容乐观。国内某包含185例65岁以上心衰患者的研究中，治疗效果无效34例，死亡18例，死亡率达9.7%[16]。另一包含186例病例的研究中，死亡率达13.4%，其中60～74岁组死亡率为12.7%，75岁以上组死亡率为28.6%，五年内3次以上住院的比例也随龄增长[17]。还有研究报道2007年中国80岁以上的心衰患者30天死亡率高达20%[4]。

6 讨论

国内分别有研究显示，护理干预、心理干预、行为干预、饮食干预对于改善老年心衰患者症状、提高依从性、减少心血管事件发生以至于改善生存率、再住院率等方面都有积极有效的影响[22]。可以看出，国内临床工作者对于高龄人群的心衰治疗十分重视。另一方面，作为分级医疗体系中的基层及社区医疗机构，在面对越来越多的老年患者的情况下，如何提高诊断准确率、予以最佳治疗方案是医疗工作者的责任，但如何更好地改善老年心衰患者的生活质量，需要社会更多的支持和帮助。