VAD方案联合万珂治疗复发性和难治性多发性骨髓瘤疗效评价

江苏省南通市通州区人民医院（226399）季晶

多发性骨髓瘤(muhipemyeloma，MM)是一种浆细胞恶性增殖性疾病[1]。因患者发病年龄偏大，以往用的VAD及MPT标准化方案治疗的缓解率不高，多出现难治或多发耐药，短期（＜3月）复发率高，仅有30%的多发性骨髓瘤患者可存活超过5年。尽管大剂量化疗后自体干细胞移植等新方法使缓解率和生存期有所改善，但该病仍是不可治愈的疾病，最终会出现耐药性而复发。这一问题一直困扰着临床医师对治疗方案的选择。患者急需新的治疗方法。而目前作为全世界首个蛋白酶体抑制剂硼替佐米，又名万珂(Velcade，V)是一个对初发及复发难治性MM均有较好疗效的新药。被视为治疗复发性与难治性多发性骨髓瘤的突破疗法[2]。我院血液科从2012年2月～2015年9月一共治疗38例MM，19例为复发性或难治性MM，其中17例MM患者接受万珂为主的联合化疗方案治疗共4疗程，定为可评估疗效的病例。现报告如下，以期为MM治疗方案的选择提供参考。

1 资料和方法

1.1 病例资料 选取17例复发MM患者接受VAD联合万珂方案治疗。其中男性10例(58.8%)，女性7例(41.1%)，中位年龄51岁(37～70岁)。复发患者为既往治疗有效达到平台期，又再次病情进展者；难治患者为接受万珂治疗前至少接受3个疗程化疗而没有获得部分缓解(PR)者。MM诊断依据见内科学第八版。

1.2 方法 每疗程的第1、4、8、l1天给予万珂每次1.3mg／m2，VAD方案：选用长春新碱(VCR)0.4mg／d，持续静脉滴注8h，第1天～第4天；阿霉素(ADM)10mg／d持续静脉滴注12h，第1天～第4天；地塞米松(DEX)20mg／d口服，第1天～第4天，第9天～第12天，第17天～第20天，每28天为1个疗程，患者于每疗程治疗前后均进行血常规。肝肾功能电解质，血钙，血和尿p，微球蛋白(p-MG)，血清免疫固定电泳，X线摄片，心电图，骨髓涂片活检等检查。治疗期间观察临床症状、体征，血红蛋白＜60g／L输注红细胞悬液，PLT＜20×109／L时及血小板。患者治疗期均住层流床。对严重贫血、感染、高凝状态者分别予以输血、抗生素、抗凝治疗。4个疗程结束后继续观察半年以上，至少一次骨髓涂片活检检查，以连续评估后续治疗效果[3]。

2 结果

4个疗程结束后11例达到部分缓解（64.7%），5例达全缓解（29.4%），1例无效（5.8%）。3个月随访中5例复发或无效（23.5%），8例部分缓解（47%），4例完全缓解（23.5%）。做6个月随访中统计共有7例复发进展（41.2%），6例部分缓解（35.3%），3例完全缓解（17.6%），1例因其他原因无法随访。1年后随访，统计共有9例复发（52.9%），4例部分缓解（23.5%），2例完全缓解（11.8%），1例无法随访，1例行自体造血干细胞移植。治疗过程中最常见的不良反应是乏力、血小板和中性粒细胞减少以及外周神经炎。2例表现为腹泻，1例轻度肝功能受损，给予护肝治疗后恢复。没有观察到明显的血液学毒性。

3 讨论

多发性骨髓瘤是一种起源于浆细胞系的恶性瘤。如不进行治疗，进展期MM患者的中位生存期为6个月；接受传统化疗，常规化疗的CR率不足10%，中位生存期大都也不超过3年。但随着移植开展和靶向药物，如蛋白酶抑制剂、免疫调节剂等问世及应用，MM的生存期、缓解率有所提高[4]。万珂为26S属可逆性蛋白酶体抑制剂，可通过抑制蛋白酶体而降低NF.KB活性，上调p53表达等作用抑制细胞周期。诱导细胞凋亡，逆转多性骨髓瘤细胞耐药性，阻止细胞因子循环和细胞黏附影响骨髓微环境：可抑制多发性骨髓瘤患者骨髓的内皮细胞生长并抑制新生血管形成，还可以通过抑制NFKB降低破骨细胞活性，促进多发性骨髓瘤患者骨形成和骨质修复。万珂是目前治疗多发性骨髓瘤有效的药物，起效较快，治疗反应率及完全缓解率较高，此次随访发现，VAD联合万珂治疗可获得更长的治疗反应持续时间和更长的疾病无进展时间，更长的生存期和更高的生活质量。