一例朗格罕细胞组织细胞增生症伴呼吸衰竭、气胸患儿的护理

2017-04-03 11:48董梅花
实用临床护理学杂志(电子版) 2017年30期
关键词:朗格增生症气胸

付 培,王 雯,董梅花

(镇江市第四人民医院,江苏 镇江 212000)

一例朗格罕细胞组织细胞增生症伴呼吸衰竭、气胸患儿的护理

付 培,王 雯,董梅花

(镇江市第四人民医院,江苏 镇江 212000)

总结1例朗格罕细胞组织细胞增生症伴呼吸衰竭、气胸患儿的护理体会。护理要点集中在保持呼吸道通畅、严密的病情观察与判断、有效的感染控制及有效的胸腔闭式引流。针对患儿的情况给予有针对性护理。患儿安全拔管、撤机,顺利完成治疗,病情得以控制。

朗格罕细胞组织细胞增生症;呼吸衰竭;气胸;护理

朗格罕细胞组织细胞增生症(Langerhans cell histiocytosis,LCH)是一种复杂的免疫紊乱性疾病,主要病理表现为朗格罕细胞(LC)在单核内皮细胞上的克隆性增生性疾病[1-2],发病高峰为1~4岁,男女比例为2:1,仅2%有家族遗传史。临床表现多种多样,常见受累部位分别为骨骼、皮肤、肝、脾、肺以及神经系统[1-3]。我科于2016年10月收治1例朗格罕细胞组织细胞增生症伴呼吸衰竭、气胸、多发软组织感染患儿,现报道如下。

1 临床资料

患儿,男,1岁3月,因确诊朗格罕细胞组织细胞增生症半月余,反应差伴呼吸困难半天,于2016年10月29日13:27入院。患儿1月前出现呼吸急促,哭闹时口唇发紫,查胸片示:两肺纹理增多、增粗,两侧气胸,行胸腔闭式引流术。半月前确诊为朗格罕细胞组织细胞增生症,10月12日起予氢化泼尼松、长春地辛、足叶乙甙按序化疗。10月27日患儿受凉后发热,咳嗽,为阵发性干咳,10月28日夜起患儿咳嗽再加重,予令舒气泵对症治疗后稍有缓解,10月29日凌晨家长发现患儿气促加重,最快达70次/min,05:00床边摄胸片示两侧气胸,较前相仿,11:30左右患儿突然面色青紫,口唇发绀,呼吸急促,约40~50次/min,心率140~150次/min,血氧饱和度88%~90%,血压波动于120/60 mmHg,可及三凹征,面色发绀,即收治于PICU中。查体:双侧胸腔引流管在位、通畅,两肺呼吸音低,可闻及散在湿性啰音,心音有力,心律齐,未闻及明显病理性杂音,腹平软,无压痛,肝肋下约2.0 cm,质软,边缘锐利,脾脹肋下3.0 cm,质软,四肢活动可,病理反射未引出,立即给予气管插管呼吸机辅助呼吸,呼吸机模式为:PC模式,呼吸机参数为:FiO2:50%,PEEP:4 cmH2O,PC:22 cmH2O,PiP:26 cmH2O,I:E:1:2.0;急查化验检查:血常规示异常值为WBC:19.89×109/L,CRP:35 mg/L。生化值正常。医嘱予以抗炎、化痰、补液及营养支持治疗,心电监护。经积极抢救治疗和精心护理,住院26天后,患儿感染控制成功,拔除胸腔闭式引流管、撤除呼吸机,生命体征平稳转入血液科进行化疗。

2 护 理

2.1 机械通气护理

2.1.1 呼吸机相关护理。本例患儿应用美国西门子呼吸机,经鼻气管插管接呼吸机辅助通气,气管插管的外露刻度为9 cm、监测气囊压力为25 cmH20。护士严密观察呼吸机运转和患儿的全身情况,准确记录呼吸机各参数及监测结果,尤其是注意患儿的自主呼吸是否与呼吸机同步。每班查看核对气管插管的外露刻度,监测气囊压力。11月3日患儿突然出现明显的呼吸困难,血氧饱和度下降至80%左右,心率170次/min,三凹征明显,口周发绀,听诊双侧肺呼吸音均偏低,立即予以复苏气囊加压给氧,予以调节呼吸机FiO2参数由40%调至50%后患儿呼吸困难好转,生命体征转正常。

2.2 气道护理。

2.2.1 加强气道加温、湿化管理。建立人工气道后,由于上呼吸道温、湿化功能完全丧失,吸入气体必须进行充分有效的加温和加湿,确保近端气道内的气体温度达到32~360C,相对湿度100%,以维持气道粘膜完整,纤毛正常运动及气道分泌物的排出,降低呼吸道感染的发生[4],同时要及时添加湿化储液罐内的无菌蒸馏水,防止因湿化器内水耗干导致的气道温度上升、湿度下降、气道灼伤。保证呼吸机湿化器充分湿化,本患儿运用呼吸机自带的湿化罐湿化,加热导丝控温。住院期间患儿呼吸道痰液稀薄,利于吸引。

2.2.2 有效吸痰。由于肺部感染及人工气道的建立,患儿咳嗽反射减弱,呼吸肌无力,必须依靠吸引才能保持呼吸道通畅。本例患儿使用密闭式吸痰系统装置,根据情况给予按需吸痰,吸引前后给予吸入纯氧2 min。吸引方法:吸痰前连接好密闭式吸痰系统,分别与患儿的气管插管连接口、呼吸机、负压吸引器相连,打开负压吸引器调节压力至80~100 mmHg,将密闭式吸痰装置上吸痰控制旋钮打开,将吸痰管沿密闭式吸痰管外薄膜插入气道至气管插管前端0.5~l cm,按压负压控制旋钮,同时将吸痰管向外提拉,吸出痰液。痰液粘稠需用湿化液稀释时,用无菌注射器抽取湿化液连接密闭式吸痰管上的注液口,注入湿化液,重复上述步骤。在充分湿化下可使气道分泌物变稀、松散而易被清除[5]。注意吸痰时间要短,吸痰不超过15 s/次,连续吸引不超过3次。护理过程中根据患儿气道分泌物情况增加或减少吸痰频率。吸痰完毕关闭吸痰控制旋钮,并将吸痰管完全退回到无菌薄膜内,关闭吸引器。整个吸痰过程患儿未脱离呼吸机避免交叉感染的发生。

2.2.3 预防呼吸道感染。有资料显示,气管插管时呼吸道的感染发生率为40%[6],本例患儿专人护理,严格执行无菌操作原则。给予取抬高床头30°体位,睡气垫床,按需给予翻身拍背。每日予以擦澡1次,采用生理盐水给予口腔护理,6次/d,保证患儿口腔清洁。持续监测呼吸机气囊压力并使压力控制在25 cmH20。患儿住院期间未再发生新的感染。

2.3 密切观察病情变化

专人监护,及早发现呼吸衰竭的发生。定时观察其血压、血氧饱和度、心率、心律、呼吸频率及节律的改变,并做好护理记录及交接班。通过判断患儿口唇颜色、指端皮肤颜色及温度、定向力及精神神经状况,判断患儿缺氧程度及血流动力学情况。但临床上Ⅰ型呼衰很难和Ⅱ型呼衰区别,只有靠血气分析加以区别,对该患儿实行血气实时动态监测,及时汇报医生并配合调整患儿的治疗及调节呼吸机的参数[7]。10月31日患儿机械通气下突发呼吸增快,呼吸费力,张口呼吸,面色发灰,反应差,潮气量低,吸入呼出不等,急查血气分析示pH:7.298,PCO2:53.3 mmHg,PO2:87 mmHg,SBE:0 mmol/L。患儿症状不能缓解,给予力月西镇静,调节呼吸机吸入FiO2、PEEP参数后患儿呼吸渐平稳,面色转红,安静入睡。11月2日监测血气pH:7.586,PCO2:30 mmHg,PO2:80 mmHg,BE:2 mmol/L,HCO3:29.1 mmol/L,SpO2:98%。汇报医生后予以调低PIP,减低潮气量,减低分钟通气量。及时避免患儿呼衰的发生。

2.4 胸腔闭式引流的护理

2.4.1 保持胸腔闭式引流管的通畅。在应用前检查水封瓶及橡胶管不漏气,通向引流瓶的长玻璃管要插在液面下3~4 cm。经常挤压引流管,防止血块堵塞。如水柱无波动,检查引流管是否扭曲、折叠或堵塞,根据情况及时处理,保持通畅。睡眠时用约束带限制上肢活动,以免引流管被拔出。如患儿出现胸闷气促立即通知医生配合处理。11月7日患儿突然出现呼吸费力,三凹征明显,面色苍灰,心率下降至62次/min,查看引流瓶的长玻璃管插在液面下3~4 cm,水柱无波动,无气泡溢出,管道无折叠。急遵医嘱予以1:10000肾上腺素1/3支,静脉注射,复苏气囊加压给氧急,请心胸外科医生会诊后给予调整引流管口位置,见大量气泡引出,患儿生命体征渐转平稳。

2.4.2 给予患儿取抬高床头位,以利引流。搬动患儿时,引流瓶必须低于胸腔水平,必要时可用止血钳夹住引流管,在更换引流瓶时也注意先夹闭胸腔引流管,按无菌操作原则,以避免感染,引流瓶装好后,检查玻璃管是否在水面下,然后开放引流管。水封瓶低于引流管胸腔出口平面60 cm。

2.4.3 观察引流切口处皮肤有无红肿、渗液,是否有捻发音。每周换药2次,发现异常及时汇报医生并配合处理。

2.5 其他护理措施

由于患儿感染严重,机体免疫力差,为了防止感染恶化和交叉感染的发生,每班由专人管理,减少不必要的人员流动,诊疗护理时医护人员穿专用的衣服和鞋、戴口罩和帽子,严格执行手卫生,患儿用物专人专用。充足的营养支持可提升患儿对抗由于呼吸机疲惫导致的呼吸衰竭,所以早期即给予患儿留置胃管鼻饲饮食。

3 讨 论

在对本患儿的护理中我们体会到,积极有效的护理管理及感染控制能减少并发症的发生率,对促进患儿的康复起着关键作用。此外,还要加强心理安抚,患儿对陌生的环境本能的有不适应感,面对陌生人的检查治疗时会产生恐惧和哭闹现象。因此护士对患儿一定要细心、温柔,增加其对医务人员的信任。患儿入院初期我们曾忽略心理关注与支持,在今后的护理中应引起重视。保证能量的摄入能支持患儿早期脱离呼吸机,逐步过渡到正常状态。同时护士多与家长沟通,向其讲解患儿疾病的相关知识,以提高家长对患儿照护与配合治疗的能力,为患儿进一步的康复创造基础。

[1] Camelo-Piragua S, Zambrano E, Pantanowitz L. Langerhans cell histiocyt[J].ENT: Ear, Nose & Throat Journal,2010,89(3):112-113.

[2] Abla O, Egeler RM, Weitzman S. Langerhans cell histiocytosis: currentconcepts and treatments[J]. Cancer Treat Rev,2010,36(4):354-359.

[3] Demaerel P, Gool SV. Paediatric neuroradiological aspects of Langerhans cell histiocytosis[J]. Neuroradiology,2008,50:85-92.

[4] 周小坚,徐海斌.重症新生儿肺疾病的高频振荡通气治疗[J].儿急救医学,2001,8(1):29.

[5] 侯 燕,陈 辉.循证护理在减少小儿气管插管并发症中的应用效果评价[J].中国实用护理杂志,2007,23(4):44-45.

[6] 李婉丽.小儿重症肺炎合并呼衰心衰的急救和护理[J].黑龙江医药,2012,05:25.

[7] 黄 润,戈晓华.婴幼儿体外循环心脏术后呼吸道感染的危险因素分析[J].上海护理,2016,16(4):41-44.

本文编辑:张 钰

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ISSN.2096-2479.2017.30.194.02

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