局麻药切口局部浸润镇痛的临床应用进展

阴 俊，张 锦

局麻药切口局部浸润镇痛的临床应用进展

阴 俊，张 锦*

切口局部浸润镇痛是将局麻药单次或者持续注入切口处，阻断切口附近神经末梢的疼痛信号传导，从而达到镇痛的目的。这种镇痛方法已广泛应用于临床各类手术，不仅可以提供良好的术后镇痛，而且能通过减少阿片类药物的应用从而降低不良反应的发生率。本文对局麻药切口局部浸润镇痛的临床应用进行综述。

切口局部浸润镇痛；术后镇痛；局麻药

0 引言

术后疼痛不仅是与现有或潜在的组织损伤相关的一种不愉快的躯体主观感觉和情感体验，而且会产生影响呼吸功能、诱发心脑血管意外等后果。疼痛严重影响了患者的术后恢复和生活质量，因此，术后镇痛是患者术后住院治疗的重要组成部分。传统的术后镇痛是通过多模式给予阿片类和NSAIDs类药物[1-3]，两者具有良好的镇痛效果，但会产生诸多不良反应，如阿片类药物易产生困倦、眩晕、恶心、呕吐、腹胀、呼吸抑制及便秘等不良反应[4-7]，且需在ICU观察较长时间；NSAIDs类药物由于其作用机制是通过阻断COX-1和COX-2实现镇痛，会引发肠激惹、出血、肾功能不全、贫血等不良反应[5-9]。切口局部浸润镇痛不经全身给药，不仅能够提供良好的镇痛效果，也能够减少全身用药产生的不良反应，减少儿茶酚胺类的释放，从而为伤口愈合提供更好的血液灌注和氧供[10]。2016年2月，美国疼痛协会最新发布的术后疼痛治疗指南中也推荐了切口局部浸润镇痛的镇痛方法，肯定了该方法的应用前景[11]。

1 局麻药物的选择

目前，临床常用的局麻药为利多卡因、布比卡因和罗哌卡因。①利多卡因是一种短效的酰胺类局麻药，是临床最常用的局麻药。临床常用浓度为1%和2%。Yndgaard等[12]在进行疝修补术实验时证明，将1%的利多卡因注射筋膜下的镇痛效果优于注射于皮下。但由于其作用时间短，目前临床上较少用于局部浸润镇痛。布比卡因是一种长效的酰胺类局麻药，麻醉时间是利多卡因的2～3倍。②布比卡因用于切口局部浸润镇痛的常用浓度为0.25%、0.5%，1986年，Levack等[13]首次使用0.5%布比卡因2次/d输注，每次10 mL，未出现局麻药中毒反应。但布比卡因的心血管毒性较大，逾量的布比卡因进入血管内即可引起室性心律失常或致死性室颤，而且布比卡因引起的心搏骤停较难复苏。因此，就局部浸润镇痛而言，目前临床应用逐渐减少。③罗哌卡因是一种新型的长效酰胺类局麻药，麻醉效果与布比卡因相似，但其心脏毒性和神经毒性低于布比卡因，且半衰期长，同时，低浓度的罗哌卡因对感觉和运动神经的阻滞有较大的差异，为临床镇痛能减少对运动神经的阻滞提供了方便，因此，已经成为切口局部浸润镇痛最常用的局麻药。罗哌卡因单次注射使用浓度为0.125%、0.25%、0.375%、0.5%、0.75%，Xin等[14]使用的起始剂量为0.5%的罗哌卡因10 mL，然后持续输注0.3%的罗哌卡因2 mL/h，未出现毒性反应。Fassoulaki等[15]使用的起始剂量为0.75%的罗哌卡因10 mL，然后持续输注0.375%的罗哌卡因(2 mL/h)48 h，未出现毒性反应。用于局部浸润镇痛的罗哌卡因的最佳有效剂量还需要进一步证实。

2 单次切口局部浸润镇痛

单次切口局部浸润镇痛是指在术前或术后将局麻药单次注射在切口某一结构层次上，如皮下、筋膜下、腹膜。研究表明,不同的组织层次会产生不同的镇痛效果，这可能与各层组织的神经分布不同有关。如腹前外侧壁的浅筋膜内含有丰富的皮神经；壁层腹膜主要由肋间神经和腰神经的分支支配，对各种刺激敏感，痛觉定位准确。Tan等[16]研究表明，在子宫切除术后，有选择性地给予布比卡因腹直肌注射比皮下注射镇痛效果更好，有效降低了VAS评分，减少了吗啡的用量。在术后早期的的疼痛中，腹直肌来源的疼痛占很大的部分。切口局部浸润镇痛不仅可以提供良好的镇痛，也有利于术后肺功能的恢复。Ige等[17]用0.25%的布比卡因40 mL沿着切口注射于皮下和筋膜内，对照组注射0.9%的生理盐水40 mL，结果表明，尽管对照组的患者年龄明显小于实验组，但实验组用力肺活量(FVC)、第1秒用力肺活量(FEV1)和最大呼气峰流速(PEFR)明显高于对照组。而且该研究表明，布比卡因注射于皮下和筋膜内的镇痛效果优于只注射于筋膜内。开腹的手术由于切开了肌纤维，且术后的疼痛导致肌肉不能更好地收缩，从而限制了腹壁肌肉的辅助呼吸功能，因此，局部伤口浸润镇痛能提高术后肺功能。对于单次注射局麻药的镇痛效果和对术后肺功能的影响尚无一致的结论，还需大样本研究进一步证实。

3 持续切口局部浸润镇痛

相对于单次注射局麻药，持续切口局部镇痛的镇痛效果较好。其可以通过置入多孔导管，持续地将局麻药注入切口处，从而达到延长镇痛时间的效果。Xin等[14]将这种镇痛方法用于肝切除术，将多孔导管分别置于腹膜上、深筋膜下和皮下，手术结束后，通过2根导管分别给予起始剂量10 mL 0.5%的罗哌卡因，然后持续输注0.3%的罗哌卡因2 mL/h，结果表明，该方法取得了良好的镇痛效果，无毒性反应的发生。目前，临床上较为常用的镇痛方法是静脉自控镇痛，Liu等[18]比较了切口持续局部镇痛与静脉自控镇痛的镇痛效果。将导管置于皮下组织与筋膜之间，导管末端连接机械泵，持续泵注2 mL/h 0.5%罗哌卡因；对照组以2 mL/h的速度静脉泵注舒芬太尼。结果表明，两组在镇痛效果上并没有显著差异，而切口持续镇痛组可以缩短ICU的停留时间和住院时间，能有效减轻睡意和眩晕，镇静评分也明显低于PCIA组，而且置管组没有出现肺功能减弱的现象(PCIA组有肺功能减弱的发生)。硬膜外镇痛是术后镇痛的金标准，但该方法需要专业人员操作，而且会影响患者的活动，特别是硬膜外穿刺的禁忌证及风险性限制了其应用。而切口局部镇痛操作简单，无需专业人员操作，且术后不影响患者的活动。Fassoulaki等[15]比较了切口持续镇痛与硬膜外镇痛的镇痛效果，结果表明，持续切口局部镇痛与硬膜外镇痛的镇痛效果基本一致。

4 临床应用

切口局部浸润镇痛技术已经成为多模式镇痛中非常重要的一部分，而且被广泛应用于临床各类手术，如：剖宫产手术、妇科手术、结直肠切除术、腹腔镜手术等。

4.1 切口局部浸润镇痛在传统手术中的应用

4.1.1 切口局部浸润镇痛在甲状腺手术中的应用 甲状腺手术虽然切口较小，但其术后的镇痛处理不容忽视，甲状腺手术术后早期也会出现切口痛、吞咽痛。Karamanlioglu等[19]在甲状腺手术皮肤缝合前使用浓度为0.75%的罗哌卡因局部浸润，获得了良好的镇痛效果，术后镇痛药用量明显减少，患者住院时间缩短。

4.1.2 切口局部浸润镇痛在开腹肝切除术中的应用 开腹肝切除术是一个上腹部大切口手术，手术切口大、出血多，术后镇痛及术后肝功能的恢复是手术医生较为重视的内容。Xin 等[14]将择期行开腹肝切除术患者分为生理盐水组和罗哌卡因组，对镇痛评分和肝功能的影响进行了比较，结果表明，罗哌卡因组具有良好的镇痛效果且不影响术后肝功能的恢复，安全有效。

4.1.3 切口局部浸润镇痛在开腹胃肠手术中的应用 开腹胃肠手术切口大，创伤严重，术后患者疼痛剧烈，且恶心呕吐的发生率较高，多不能忍受，而临床常用的阿片类镇痛药对胃肠运动影响较大，增加了患者的不适。切口局部浸润镇痛不仅能减少阿片类的应用，更有利于胃肠道的恢复。Beaussier等[20]在开腹结直肠切除术后48 h持续输注0.2%罗哌卡因，与0.9%生理盐水对照比较，能够明显减少阿片类药物的用量，缩短患者胃肠功能恢复的时间和住院时间。但Jouve 等[21]比较了开腹结直肠术后切口局部浸润镇痛与硬膜外镇痛的镇痛效果以及术后对胃肠功能恢复的影响，结果显示，硬膜外镇痛比局部切口镇痛能提供更好的镇痛效果，有利于胃肠功能的恢复，缩短住院时间。

4.1.4 切口局部浸润镇痛在胸外科手术中的应用 开胸手术相对于胸腔镜手术具有手术切口长、手术创伤大的特点，更需要完美的镇痛以减少并发症的发生率。局部浸润镇痛也已广泛应用于开胸手术，Liu等[18]比较了该手术后持续切口浸润镇痛与静脉自控镇痛的镇痛效果及不良反应发生情况，结果表明，持续切口浸润镇痛不仅镇痛效果优于传统的静脉自控镇痛，还可以减少嗜睡、眩晕、呼吸抑制等不良反应的发生率，缩短ICU及住院时间。

4.1.5 切口局部浸润镇痛在脊柱外科手术中的应用 对于脊柱椎体手术的患者，术后主要的疼痛来源是背部皮肤和深部软组织的疼痛。而罗哌卡因局部浸润镇痛对于此类手术的镇痛效果显著。韩振川等[22]在微创经椎间孔腰椎椎体间融合术(MI-TLIF)术后在切口周围环形全层给予1%罗哌卡因100 mg注射(生理盐水稀释至20 mL)，比较了局部浸润镇痛与自控镇痛的镇痛效果，结果显示，切口局部镇痛比自控镇痛的镇痛效果更确切，提高了患者的满意度。

4.1.6 切口局部浸润镇痛在全膝关节置换术中的应用 全膝关节置换术是治疗晚期膝关节骨关节炎的主要方法，该疾病主要见于老年患者，而阿片类镇痛药对于老年患者来说更容易产生不良反应，局部浸润镇痛用于全膝关节置换术更为安全。Tripuraneni等[23]发现，全膝关节置换术后，相比于股神经阻滞麻醉镇痛，局部浸润麻醉镇痛的镇痛效果显著，不仅降低了疼痛评分，而且明显缩短了患者的住院时间。

4.1.7 切口局部浸润镇痛在开腹妇科手术中的应用 开腹术式是妇科手术最传统的术式，手术切口较大，术后患者疼痛剧烈，因此，良好的术后镇痛是提高患者满意度的重要措施。切口局部浸润镇痛已广泛应用于开腹妇科手术，镇痛效果确切。Fassoulaki等[15]在开腹手术中应用持续切口局部浸润镇痛的方法，比较了切口局部浸润镇痛与硬膜外镇痛，取得了基本一致的镇痛效果。

4.1.8 切口局部浸润镇痛在剖宫产手术中的应用 剖宫产术后镇痛最常用的方式是硬膜外镇痛。硬膜外镇痛是非常有效的镇痛方式，特别是硬膜外麻醉术后。然而，硬膜外镇痛的一些禁忌证以及术后的特殊看护一定程度上使部分患者不能使用这种镇痛方式，这就促进了切口局部镇痛在剖宫产术后的应用。Ranta等[24]比较了切口局部注射左旋布比卡因和硬膜外注射左旋布比卡因，结果表明，两组的镇痛效果一致。O′Neill等[25]将罗哌卡因持续切口局部浸润麻醉与硬膜外镇痛进行对比，得到了同样的结论。但Reinikainen等[26]在剖宫产术后，将0.75%罗哌卡因10 mL作为负荷量注射于切口处，然后置入导管，以2 mL/h持续输注48 h，与对照组比较，结果表明，切口浸润镇痛并没有减少阿片类药物的应用，也没有降低疼痛评分。

4.2 切口局部浸润镇痛在腔镜微创手术中的应用

4.2.1 切口局部浸润镇痛在腹腔镜胆囊手术中的应用 腹腔镜胆囊切除术是肝胆外科较为常见的微创手术，由于腹膜牵拉、二氧化碳气腹刺激、腹壁损伤以及腹腔内胆汁渗漏等因素，可导致患者术后6 h内出现手术切口疼痛和内脏疼痛。目前，罗哌卡因局部浸润镇痛已广泛应用于该手术，王岚等[27]将罗哌卡因局部浸润镇痛应用于腹腔镜胆囊手术，取得了良好的镇痛效果，且安全可靠，但研究也表明，该方法并不能改善该术式术后恶心、呕吐等不良反应的发生率，也不能缩短患者术后的住院时间。

4.2.2 切口局部浸润镇痛在胸腔镜手术中的应用 目前胸腔镜已广泛应用于胸外科，相比开胸手术，其具有创伤小、恢复快的明显优势。胸部手术后的疼痛程度是体表手术的4倍，且剧烈的术后疼痛可导致不敢用力咳嗽与呼吸，从而导致肺炎、肺不张、低氧血症等一系列并发症，所以胸腔镜术后需要良好的镇痛。局部浸润镇痛已应用于胸腔镜手术，且取得了良好的镇痛效果[28]。

4.2.3 切口局部浸润镇痛在腹腔镜妇科手术中的应用 腹腔镜术式相对于传统的开腹术式而言，具有明显的优势，最大的优势就是创伤小，已得到广泛的应用，而妇科腹腔镜术后患者的早期疼痛可达到中度，甚至重度[29-30]。在腹腔镜妇科手术切口处注射罗哌卡因，可有效缓解患者的术后疼痛，减少术后镇痛药用量，提高患者的满意度，安全可靠。张晓燕等[31]开皮前于脐上切口处给予0.75%罗哌卡因5 mL局部浸润，下腹两侧切口处各3 mL，取得了良好的镇痛效果，且可降低术后阿片类药物的用量。

4.3 切口局部浸润镇痛在婴幼儿手术中的应用

4.3.1 切口局部浸润镇痛在小儿扁桃体切除术后的应用 阿片类药物用于小儿容易发生呼吸抑制。廖燕凌等[32]比较了不同浓度罗哌卡因局部浸润对患儿扁桃体切除后的镇痛效果，该研究将患者分为对照组、0.2%罗哌卡因组、0.5%罗哌卡因组，研究表明，罗哌卡因局部浸润用于患儿扁桃体切除术后镇痛的适宜浓度为0.5%。

4.3.2 切口局部浸润镇痛在婴幼儿唇裂术后的应用 婴幼儿唇裂术后疼痛对唇裂术后康复影响较大。疼痛会引起婴幼儿患者哭闹躁动，从而引起伤口裂开出血，愈合延迟，影响术后康复。而阿片类药物用于小儿容易发生呼吸抑制，因此，杨义辉等[33]将0.3%罗哌卡因局部浸润镇痛应用于婴幼儿唇裂手术，结果罗哌卡因组患儿的躁动例数明显少于对照组，且拔管后恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应发生情况也明显少于对照组。

5 缺点及并发症

切口局部浸润镇痛操作简单，安全性高，并发症少，极少发生感染、局麻药中毒等不良反应，但有临床研究显示，关节内持续输注高浓度布比卡因能够导致软骨溶解[11]，而低浓度的布比卡因单次注射相对安全[34]。

6 结语

综上所述，切口局部浸润镇痛简单有效，现已成为多模式镇痛中的重要组成部分。局部切口浸润镇痛可以产生较好的镇痛效果，减少阿片类药物的应用，从而减少不良反应的发生。而持续的切口局部浸润镇痛比单次注射镇痛时间长，单独使用就可以满足术后镇痛的要求。

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Progress on analgesic method of incision infiltration of local anesthesia

YIN Jun,ZHANG Jin*

(Deparment of Anesthesiology,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China)

In order to provide efficient analgesia,incision infiltration of local anesthesia is used by single or continuous injection of local anesthetic to block nerve conduction of pain stimulation around the incision.It has been widely used in various of surgeries,providing efficient postoperative analgesia and decreasing the risk of untoward effect of opioids.This paper reviews the progress on analgesic method of incision infiltration of local anesthesia.

Incision infiltration of local anesthesia;Postoperative analgesia;Local anesthetic

2016-09-02

中国医科大学附属盛京医院麻醉科，沈阳 110004

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201706030