临床药师对高血压患者个体化用药的药学实践

王 鑫，崔向丽，刘丽宏

·临床药学·

临床药师对高血压患者个体化用药的药学实践

王 鑫，崔向丽，刘丽宏*

目的 探讨精准用药门诊临床药师对高血压患者用药方案调整的方法与效果。方法 以就诊于精准用药门诊的2例高血压患者的药物治疗为例，临床药师根据药物的临床疗效和患者的病情变化调整降压药物，拟定最佳药物治疗方案。结果 2例高血压患者临床症状明显改善，血压控制良好。结论 药师通过精准用药门诊参与高血压患者的药物调整，为患者制订个体化药学服务，保证了患者用药的安全性和有效性。

临床药师；个体化；高血压；药物重整

0 引言

高血压是最常见的心血管疾病。最新发布的《中国居民营养与慢性病状况报告(2015)》显示，2012年我国18岁及以上居民高血压患病率为25.2%，估计目前我国成人高血压患者约为2.6亿；与2002年相比，高血压患病率明显上升[1]。我国目前高血压控制率低，主要是由于坚持单药控制血压，药物选择单一，无法做到个体化用药。因此，合理使用降压药物对提高高血压的防治具有重要意义。我院由药师团队开展的精准用药门诊，为患者制订个体化的药物治疗方案，解决患者药物治疗相关的各种问题，实现对高血压进行个体化治疗的目的。

1 案例1：药物不良反应

1.1 病例资料 患者，女，55岁。主因“近几日踝部轻度水肿，偶有干咳，血压控制不佳”于2016年3月3日就诊于我院精准用药门诊。现病史：高血压病史20年，目前踝部轻度水肿，近几日偶有干咳。血压波动在140～178/90～105 mmHg，晨起较高。目前用药：马来酸依那普利叶酸片10 mg∶0.8 mg，14∶00服用，已服用2周；美托洛尔50 mg，2次/d，已服用2年。曾服用马来酸氨氯地平片(宁立平)，出现腿部水肿后，遂停用。既往史：高脂血症，平时服用氟伐他汀钠胶囊40 mg，1次/d。乳腺癌4年，平时服用枸橼酸他莫昔芬片，早晚各1片。因子宫肌瘤行子宫全切。肝多发囊肿，脂肪肝。查体：血压130/80 mmHg，心率80次/min。

辅助检查：2015年10月3日：总胆固醇(TC) 4.56 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-c) 2.03 mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-c) 1.99 mmol/L，三酰甘油(TG) 2.43 mmol/L↑，同型半胱氨酸(HCY)18 μmol/L↑。2016年3月3日：TC 5.72 mmol/L↑，HDL-c 1.5 mmol/L，LDL-c 3.4 mmol/L↑，TG 2.04 mmol/L，HCY 18 μmol/L↑。诊断：高血压3级、高脂血症、乳腺癌术后、脂肪肝。患者的就诊诉求：踝部水肿的原因；血压控制不佳，希望能调整用药。

1.2 精准用药门诊建议及分析 建议：降压药物：停用马来酸依那普利叶酸片，建议早餐前服用氯沙坦钾氢氯噻嗪片62.5 mg，1次/d，早餐后服用叶酸片0.8 mg，1次/d。降脂药物：停用氟伐他汀钠胶囊，改为阿托伐他汀钙片10 mg，1次/d。

分析：①踝部水肿的原因：患者2周前一直长期服用马来酸氨氯地平片。有报道，氨氯地平可引起下肢水肿[2]。该患者发生水肿的时间在氨氯地平用药时间范围内，水肿可能由该因素导致，且在停用氨氯地平改为马来酸依那普利叶酸片后，水肿有所减轻，提示踝部水肿与氨氯地平的应用具有合理的时间相关性。同时排除了同时期应用的美托洛尔、氟伐他汀、他莫昔芬的影响，该患者出现踝部水肿很可能是由马来酸氨氯地平引起。

②降压药物的调整：患者在服用马来酸依那普利叶酸片后出现干咳，考虑由依那普利引起。依那普利属于血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)类药物，此类药物会引起干咳的不良反应。ACE是参与激肽类(如缓激肽)物质分解代谢的主要肽酶，ACEI可使缓激肽增加而引起咳嗽，停药后会消失[3]。氯沙坦属于血管紧张素受体拮抗剂(ARB)类药物，这类药物作用于血管紧张素Ⅱ受体，在降压时不会引起干咳，遂将依那普利改为氯沙坦。考虑患者踝部轻度水肿，加用利尿剂氢氯噻嗪，该药物主要作用于髓袢升支皮质部和远曲小管，通过降低血容量及间接扩张血管平滑肌从而降低血压，降压作用温和，可联用其他种类降压药物。该药物在降低血压的同时，还具有利尿消肿的作用，考虑患者存在腿部水肿，即将降压药物调整为复方制剂氯沙坦钾氢氯噻嗪片。调整药物后2周患者的血压控制良好，建议患者继续服用。

③服用叶酸的意义：大量研究显示，高同型半胱氨酸血症是心脑血管疾病尤其是脑卒中发生的重要危险因素，且高同型半胱氨酸血症合并高血压者心脑血管疾病风险增加约11倍[4-7]。该患者同型半胱氨酸为18 μmol/L(正常范围：0～15 μmol/L)，超出正常范围，研究发现，每日服用叶酸片可降低患者体内同型半胱氨酸水平，有助于卒中预防[4]，遂建议该患者继续应用叶酸片0.8 mg，1次/d。

④降脂药物的调整：根据2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议，该患者的降脂目标为LDL<2.6 mmol/L[8]，其在服用氟伐他汀40 mg期间的血脂控制不佳，遂将氟伐他汀40 mg改为阿托伐他汀钙20 mg，根据指南中的他汀剂量换算[9-10]，10 mg的阿托伐他汀相当于80 mg氟伐他汀，换药后避免了增加氟伐他汀剂量引起的不良反应，同时增加了降脂强度。调整药物后1个月 (2016年4月12日)，患者的血脂指标均有所下降，建议继续服用。

1.3 转归 根据2014版中国高血压基层管理指南[11]，患者的降压目标为140/90 mmHg，2周后随访患者血压，在125～135/80～90 mmHg范围波动，血压波动在正常范围，建议患者继续服用降压药物并每日监测血压。

4月12日：TC 5.62 mmol/L，HDL-c 1.7 mmol/L，LDL-c 3.04 mmol/L，TG 2.07 mmol/L，HCY 8 μmol/L。患者TC、LDL-c较前有所降低，阿托伐他汀治疗有效，建议患者继续服用，并定期监测血脂和肝功能。

2 病例2：药物疗效不佳

2.1 病例资料 患者，女，57岁，主因“血压控制不佳”来精准用药门诊就诊。现病史：高血压10余年，2007-2015年服用降压药硝苯地平缓释片、马来酸依那普利片，自2015年10月开始服用缬沙坦胶囊80 mg、复方盐酸阿米洛利片1片，控制不佳时加用马来酸依那普利1片，血压维持在140/90 mmHg左右，晚上血压较高，达到160/100 mmHg，由于血压控制不佳，2015年11月将复方盐酸阿米洛利片改为苯磺酸氨氯地平片5 mg，1次/d，血压未见明显改善。目前用药：缬沙坦胶囊80 mg，1次/d，苯磺酸氨氯地平片5 mg，1次/d，均晨起服用。控制不佳时加用马来酸依那普利1片。查体：血压142/92 mmHg，心率72次/min。诊断：高血压3级；冠状动脉供血不足。就诊诉求：目前血压控制不佳，希望能调整用药。

2.2 精准用药门诊建议及分析 建议：苯磺酸氨氯地平片(络活喜)5 mg，1次/d，继续于晨起服用，将缬沙坦胶囊改为氯沙坦钾氢氯噻嗪片(海捷亚)62.5 mg，1次/d于中午服用。

分析：正常人由于血管的舒张收缩规律，血压在昼夜之间有显著的周期变化，主要与血中儿茶酚胺密切相关。晨起后血压开始升高，9∶00～10∶00达高峰，在傍晚因迷走神经活动增加、交感神经活动下降，血压开始下降，夜间降至低谷，呈昼高夜低、双峰一谷的杓型血压。因此，给予患者降压药物应依从血压变化规律，在血压达峰前给药疗效最佳。有研究表明，高血压患者血压变异对靶器官的损害较血压升高本身更为严重[12]。因此，为了有效地防治靶器官损害，血压稳定于目标范围内，可以防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而致猝死、卒中或心脏病发作。该患者血压在晚上出现1次高峰，所以建议将1种降压药在中午服用，可以更好地控制下午和晚上的血压。

氯沙坦与缬沙坦均属于ARB类降压药物，是一种强效、特异性的血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，可以选择性地作用于血管紧张素Ⅱ受体，从而抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，产生平稳而持久的降压效应，同时可增加重要器官如心脏、肾脏的局部血流量，使心脏及肾脏得到保护。氯沙坦与蛋白结合率高达98%，研究表明，口服氯沙坦0.5～1 h 后血药浓度达峰值，半衰期为7～9 h，降压作用可维持24 h[13]；相比之下，缬沙坦与蛋白结合率仅为91%，口服2 h后达高峰，半衰期为5～7 h。此外，由于氯沙坦经肾脏和肠道双通道排泄(各占50%)，既不影响肝肾功能，还能促进血尿酸排泄，降低尿酸水平，使痛风发生的风险低于其他种类降压药。而缬沙坦经肾脏排泄仅占30%，经肠道排泄占70%，由于其对激肽系统有一定干扰，可产生咳嗽等药物不良反应，虽然这些不良反应偶有发生，但发生率仍高于氯沙坦(P<0.05)[14]。因此，与缬沙坦相比，氯沙坦生物利用度更高，不良反应发生率更低。氢氯噻嗪是利尿剂类降压药，其在降低血压的同时，可能会造成电解质紊乱，如低钾血症等，用药时需密切监护患者的出入量并定期复查电解质。海捷亚作为一种复方制剂，不但具有很好的降压效果，而且ARB类降压药物可使血钾水平轻微上升，从而有效防止长期应用利尿剂所致的低血钾等不良反应。同时《血管紧张素受体拮抗剂/氢氯噻嗪固定复方制剂治疗高血压临床应用中国专家共识》[15]也指出，多项关于不同ARB/氢氯噻嗪固定复方制剂降压治疗的疗效和安全性的研究均证实，该类药物在降压疗效方面比ARB单剂加量更占优势，对糖脂代谢及血钾无不良影响。所以临床药师根据药物的临床疗效和患者的自身情况综合考虑，建议将缬沙坦改为氯沙坦氢氯噻嗪，从而更加稳定地控制患者血压。

2.3 患者转归 更改方案1个月后，随访患者血压情况：白天维持在130～140/70～90 mmHg，晚上控制在140/85 mmHg以下，考虑患者血压较前明显降低，嘱患者继续服用1个月后随访。随访情况：血压在135/80 mmHg上下波动，建议患者继续服用，同时监测血压。

3 总结

对于大多数高血压患者而言，药物治疗是个长期甚至终身的过程。因为控制高血压的目的不仅仅在于降低患者的血压，而是要全面降低心血管病的发病率和死亡率。临床药师通过精准用药门诊参与高血压患者的用药调整，提高了临床治疗效果，减少了不良反应的发生，同时还能维持随访频率，提高患者用药的依从性，实施个体化用药监护，从而促进合理用药。

[1] 国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国医师协会.高血压合理用药指南[J].中国医学前沿杂志(电子版),2015，(6):22-64.

[2] 王宇,徐颖颖,张相彩,等.钙离子拮抗剂类降压药的临床应用及不良反应[J].中国现代应用药学,2015,32(3):385-391.

[3] 刘秀英.临床药师参与1例高血压3级患者用药分析与用药教育实践体会[J].中国药房,2011,22(34):3258-3260.

[4] Huo Y,Li J,Qin X,et al.Efficacy of folic acid therapy in primary prevention of stroke among adults with hypertension in China:the CSPPT randomized clinical trial[J].JAMA,2015,313(13):1325-1335.

[5] 李瑞瑞,庞晓.血同型半胱氨酸与高血压患者脑出血的关系[J].中华高血压杂志,2014,22(2):181-183.

[6] Kernan WN,Ovbiagele B,Black HR,et al.Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack:a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke,2014,45(7):2160-2236.

[7] 庄微,蔡晓敏.高同型半胱氨酸血症与心血管疾病相关性研究进展[J].中华实用诊断与治疗杂志,2014,28(5):433-435.

[8] 2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组,中华心血管病杂志编辑委员会,血脂与动脉粥样硬化循证工作组,等.2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议[J].中华心血管病杂志,2014,42(8):633-636.

[9] 血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识组.血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识[J].中华内科杂志,2015,54(5):467-477.

[10]中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南[J].中华心血管病杂志,2007,35(5):390-419.

[11]《中国高血压基层管理指南》修订委员会.中国高血压基层管理指南(2014年修订版)[J].中华健康管理学杂志,2015,(1):10-30.

[12]王荣,杨瑞雪,殷乐,等.24小时动态血压监测高血压患者昼夜血压变异[J].中国老年学杂志,2014,34(2):353-355.

[13]乜永艳,李福民,郑皓,等.降压新药血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂的研究[J].中国新药杂志,2012,21(3):273-282.

[14]刘峡.氯沙坦与缬沙坦治疗原发性高血压的疗效比较[J].临床合理用药杂志,2013,6(10):59-60.

[15]中国医师协会心血管内科医师分会,中国医师协会高血压专业委员会,《中华高血压杂志》编辑委员会.血管紧张素受体拮抗剂/氢氯噻嗪固定复方制剂治疗高血压临床应用中国专家共识[J].中国医学前沿杂志(电子版),2013,(2):34-43.

Pharmaceutical practice of individualized drug used in hypertensive patients by clinical pharmacists

WANG Xin,CUI Xiang-li,LIU Li-hong*

(Department of Pharmacy,Beijing Chao-yang Hospital,Capital Medical University,Beijing 100020,China)

Objective To explore the method and effect of clinical pharmacists of accurate medication outpatient in adjusting the medication of patients with hypertension.Methods Taking two patients with hypertension as an example,clinical pharmacists adjusted the therapeutic regimen based on clinical efficacy and patients′ condition and optimized the medication for patients.Results The clinical symptoms of two patients with hypertension were improved and the blood pressure was controlled well.Conclusion The pharmacists are involved in the drug adjustment of patients with hypertension through the accurate medication outpatient,so as to provide individualized pharmaceutical care for the patients,and ensure the safety and effectiveness of the medication.

Clinical pharmacist;Individualize;Hypertension;Drug readjustment

2016-11-10

首都医科大学附属北京朝阳医院药事部，北京 100020

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201706025