正确区别老年患者的脑血管病和癫痫（下）

●文/那开宪

首都医科大学附属北京朝阳医院

行脑电图(EEG)检查可见异常尖波尖慢波复合波，单个或成串出现，睁闭眼反应诱发，证实为癫痫。经针对脑梗塞和抗癫痫治疗患者未再发作癫痫。患者为老年男性，有缺血性脑卒中、外周动脉粥样硬化、低高密度脂蛋白胆固醇等危险因素，且既往有冠脉搭桥手术史，因此冠心病诊断明确。患者入院血浆BNP升高，影像学检查显示心脏扩大，胸CT平扫示左侧胸腔积液，故考虑患者存在心功能不全。本次病程中患者有明显的发作性胸闷症状，持续时间较短，TnT轻度升高，故考虑急性冠脉综合征(不稳定性心绞痛)可能较大，需动态观察心电图及心肌酶变化。

结合病史诊断十分重要

病史十分重要，尤其是患者具有意识不清，伴肢体强直时一定要询问患者伴随的一些症状，如有无两眼上翻，口吐白沫、二便失禁等。有癫痫样发作的特点：起病突然，有抽搐、眼向上翻、尿失禁症状。若患者发病前无前驱症状及跌倒，发作时无明确的神经系统定位症状体征，伴有抽搐症状，头颅CT有阳性表现，可以排除TIA诊断。另外，综合患者辅助检查及相应临床症状要考虑患者心功能不全及不稳定性心绞痛诊断。

诊断癫痫要考虑的问题

诊断病人是否是癫痫时需要注意一些问题，否则就会容易出现一些误诊的情况。

第一，脑电图是诊断癫痫最常用的辅助检查方法之一，40%～50%的癫痫病人在发作间歇期的首次脑电检查中可见各种痫样放电。有一小部分癫痫病人尽管多次进行脑电检查却可始终正常，因此在描记时适当延长描图时间。如果仍不能够诊断，可以作各种诱发试验,特别是睡眠诱发，必要时加作蝶骨电极描记。研究表明有l%～3%的正常成年人也可以记录到癫痫样放电，因此，决不能仅依据间歇期脑电图的异常或正常而确定或否定癫痫的诊断。

第二，明确癫痫诊断要注意这些情况：是否存在癫痫病史，应做体检和辅助检查。存在癫痫一定要明确是原发性还是继发性，发作类型是什么。还要确定癫痫的病因。

第三，原发性癫痫多于儿童及青少年时期发病，以意识丧失及肢体抽搐痉挛为主要表现，症状反复发作，该患者基本可以排除此诊断。

第四，继发性癫痫的患者肿瘤脑转移或其他脑占位病变可引起颅内压增高，发生头痛、恶心、呕吐等，少数症状为癫痫发作、偏瘫、小脑功能障碍。本患者左侧肺部病变诊断尚不明确，头颅CT未提示脑占位性病灶，不考虑该诊断。

第五，低血糖、低钙血症也可表现为类癫痫样发作，患者生化指标正常，可排除此诊断。

第六，假性癫痫为非癫痫性发作性疾病，由心理障碍而非脑电紊乱所致，发作时无相应的痫性放电、抗癫痫治疗无效是鉴别关键。EEG可明确诊断。

第七，颅内静脉窦及脑静脉血栓形成，常表现为颅内高压，伴有意识障碍及精神症状，癫痫以局限性发作多见，可有肢体瘫痪。本患者无头痛、恶心、呕吐等颅内高压征，四肢肌力正常，头颅CT未显示窦内血栓。故不考虑该诊断。

第八，癔病又称歇斯底里，大多是以突然发病，出现感觉、运动和植物神经功能紊乱，或暂时的精神异常。发作时多在有人在场和受到情感刺激时发生，也因暗示消失为特点。发病年龄多在16～30岁，以女性较为多见。临床特点表现多样，带有浓厚的情感色彩，并有表演、夸张的特点，发作时有防御反应存在；暗示和自我暗示对症状的发生和消失有明显的影响。无意识丧失和尿便失禁现象。EEG正常。本患者发病情况与这些情况不符，故不考虑该诊断。