神经内镜下经鼻蝶窦入路垂体腺瘤切除术联合鞍底重建的效果

马俊伟，王之敏，蒋栋毅，陈寒春，沈李奎，向海涛

(上海交通大学医学院附属苏州九龙医院神经外科，江苏 苏州 215000)

神经内镜下经鼻蝶窦入路垂体腺瘤切除术联合鞍底重建的效果

马俊伟，王之敏，蒋栋毅，陈寒春，沈李奎，向海涛

(上海交通大学医学院附属苏州九龙医院神经外科，江苏 苏州 215000)

目的 对神经内镜下经鼻蝶窦入路进行垂体腺瘤切除手术后鞍底重建的方法与临床效果进行探讨。方法将60例行神经内镜下经鼻蝶窦入路垂体腺瘤切除术的患者按是否给予鞍底重建分为2组，每组30例。对照组给予神经内镜下经鼻蝶窦入路垂体腺瘤切除手术治疗；研究组在神经内镜下经鼻蝶窦入路垂体腺瘤切除手术治疗中联合鞍底重建。比较2组术中出血量及治疗后日常生活活动能力与并发症发生情况。结果 研究组术中出血量与对照组比较差异无统计学意义[(14.20±2.68)mL比(14.34±2.53)mL，t=0.208 1，P=0.835 9]；术后日常生活活动能力良好率较对照组显著升高(90.0%比56.7%，χ2=6.472 8，P=0.010 6)，术后并发症发生率较对照组显著降低(6.7%比20.0%，χ2=7.471 3，P=0.006 2)。结论 对垂体腺瘤应用神经内镜下经鼻蝶窦入路切除术联合鞍底重建，可提高患者日常工作生活活动能力，并发症较少，而鞍底重建可根据有无脑脊液漏进行选择。

垂体腺瘤； 神经内镜； 经鼻蝶窦入路切除术； 鞍底重建； 临床疗效

垂体肿瘤属于临床常见鞍区良性肿瘤；发病率较高，约占颅内肿瘤患者的10%～15%，仅低于脑膜瘤与脑胶质细胞瘤，临床表现包括本身导致的内分泌功能障碍以及占位效应；临床中对其治疗方法一般根据垂体腺瘤内分泌类型、生长方式以及大小等进行选择，主要有放射治疗、药物治疗以及手术治疗等[1-2]。随着现代医学技术的不断发展，显微外科逐渐完善，通过内镜实施手术治疗患者也逐渐增多，应用不同手术方法与路径治疗垂体腺瘤的医学技术逐渐成熟，但关于经鼻蝶窦入路垂体腺瘤切除术联合鞍底重建手术的报道较少。上海交通大学医学院附属苏州九龙医院对30例垂体腺瘤患者行神经内镜下经鼻蝶窦入路垂体腺瘤切除术联合鞍底重建术，取得满意效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1月至2016年1月本院收治的垂体腺瘤患者60例，均经CT与MRI等相关影像学检查确诊，均行经鼻蝶窦入路垂体腺瘤切除术，无相关手术禁忌证，无凝血功能障碍，排除精神严重异常，认知功能障碍以及蝶窦炎症患者。按是否联合鞍底重建术将其分为2组：对照组30例，男10例，女20例，年龄24～74岁，平均(39.09±2.52)岁；研究组30例，男12例，女18例，年龄24～72岁，平均(39.64±2.62)岁。2组患者的年龄、性别等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。全部患者均自愿参与本次研究并签署知情同意书。

1.2 治疗方法

对照组实施神经内镜下经鼻蝶窦入路垂体腺瘤切除术治疗：患者均给予全身麻醉手术，手术体位取仰卧位，操作者将患者头部稍稍抬高，置入内镜于患者右侧鼻腔之中，暴露下鼻甲与中鼻甲；通过神经内镜寻找蝶窦开口，在其鼻中隔的根部给予1 cm切口，将黏膜切开，向外侧牵拉切开黏膜，向对侧推进鼻中隔，暴露对侧蝶窦开口，于患者同侧蝶窦开口处向下切开，将蝶窦前壁1.5 cm切除，进入患者蝶窦，切除蝶窦间隔，暴露鞍底，应用长针穿刺，查看患者鞍底有无脑脊液与血液，应用U型切开，将硬脑膜切开，采用微型刮匙将垂体腺瘤组织逐渐切除[3-5]。

研究组实施神经内镜下经鼻蝶窦入路垂体腺瘤切除术联合鞍底重建术治疗：安装立体定向架，应用CT进行定位扫描，以垂体腺瘤最大层面入路作为靶点位置，于CT影像引导之下，应用鼻蝶窦入路显微手术，切除垂体腺瘤，切除方式与对照组相同；鞍底重建前通过内镜对脑脊液漏口的准确位置进行确定，漏口蛛网膜采用明胶海绵覆盖进行鞍隔，并填塞疏水物质在鞍内，应用自体脂肪阻隔脑脊液下渗为防漏层。人工硬脑膜修补对鞍底硬膜进行修补。鞍底支撑物应用填塞质地十分韧的人工骨；鞍底蝶窦内覆盖肌肉糜，减少填塞整块肌肉后肌肉吸收造成收缩以及漏口开放；第二层次的鞍底支撑应用12号尿管前段球囊；结束后应用碘仿纱条对鼻腔进行填塞[6-8]。

1.3 观察指标

比较2组术中出血量及治疗后日常生活活动能力与并发症发生(包括胃肠道反应、神经系统不良反应及语言轻度障碍等)情况。日常生活活动能力应用国际通用ADL分级评定量表进行评估：治疗后患者日常生活能力基本恢复为Ⅰ级；治疗后患者能够独立生活，部分功能未恢复为Ⅱ级；治疗后患者生活需要有人照顾为Ⅲ级。日常生活活动能力良好率=(Ⅰ级+Ⅱ级)例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

研究组术中出血量为(14.20±2.68)mL，对照组为(14.34±2.53)mL，2组比较差异无统计学意义(t=0.208 1，P=0.835 9)。治疗后研究组ADL分级Ⅰ级15例、Ⅱ级12例、Ⅲ级3例，日常生活活动能力良好率为90.0%；对照组ADL分级Ⅰ级9例、Ⅱ级8例、Ⅲ级13例，日常生活活动能力良好率为56.7%，研究组良好率较对照组显著升高(χ2=6.472 8，P=0.010 6)。研究组术后出现胃肠道反应1例、神经系统不良反应1例，并发症发生率为6.7%；对照组术后出现胃肠道反应3例、神经系统不良反应2例、语言轻度障碍1例，并发症发生率为20.0%，研究组术后并发症发生率较对照组显著降低(χ2=7.471 3，P=0.006 2)。

3 讨论

在临床中垂体腺瘤是比较常见的颅内良性肿瘤，其占整个中枢神经系统肿瘤发病率的10%～12%，其好发人群多为青壮年人群。对于垂体肿瘤患者在患病过程中很容易出现视力障碍、头痛以及垂体功能低下的情况，甚至会对患者心血管以及生殖等系统造成严重的影响，危及患者生命[9-11]。

垂体腺瘤患者进行经鼻蝶窦入路垂体腺瘤切除术再进行鞍底重建的主要目的在于建立鼻腔、鼻窦以及颅内容物之间的屏障，以避免脑脊液漏以及逆行颅内感染；若鞍底重建未能一次成功，则很容易造成脑脊液鼻漏的迁延不愈，必须给予第二次手术，严重则甚至会继发颅内感染；而不理想的鞍底重建，虽然可能会防止脑脊液漏出现，但是自身的显影或者填塞物伪影会对肿瘤残留或者复发的判断产生影响，所以理想的鞍底重建可提高垂体腺瘤手术的疗效[12-13]。

张海兵等[14]对垂体腺瘤患者神经内镜下经鼻蝶窦入路垂体腺瘤切除术中鞍底重建进行研究，结果发现，鞍底重建对于垂体肿瘤患者临床疗效十分显著；可对患者临床症状以及垂体腺瘤导致的不良反应进行明显改善；而本次研究通过对比经鼻蝶窦入路垂体腺瘤切除以及联合鞍底重建治疗垂体腺瘤患者的临床疗效发现，进行鞍底重建的研究组患者ADL等级改善均优于仅进行垂体腺瘤切除的对照组，提示鞍底重建的患者日常生活活动能力术后得到明显改善；同时两者患者术中出血量差异并无统计学意义，说明进行神经内镜显微手术对患者创伤较小；而对垂体腺瘤患者不良反应术后改善与发生情况进行比较，发现进行鞍底重建的研究组患者出现胃肠道反应、神经系统不良反应以及语言轻度障碍的发生率为6.7%，显著低于仅实施神经内镜垂体腺瘤切除术的对照组的20.0%，且两者对比，差异具有统计学意义(P=0.006 2),提示鞍底重建属于垂体腺瘤手术治疗的重要补充，而若未得到有效的鞍底重建，则容易出现脑膜炎、脑功能障碍、脑脊液漏以及气颅的并发症。实施鞍底重建的材料以及方法较多，一般根据患者重建需要选择[15]；本次研究中按有无脑脊液漏以及蛛网膜损伤进行鞍底重建，临床疗效较好。

综上所述，对垂体腺瘤应用神经内镜下经鼻蝶窦入路切除术联合鞍底重建，可提高患者日常工作生活活动能力，并发症较少，而鞍底重建可根据有无脑脊液漏进行选择。

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(责任编辑：况荣华)

2016-12-01

王之敏，主任医师，E-mail:wzm680104@qq.com。

R651.1+3

A

1009-8194(2017)04-0051-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.04.019