一例腹腔镜下肌壁间妊娠手术配合及护理体会

王 静，袁 琦

（四川大学华西第二医院手术室，四川 成都 610041）

一例腹腔镜下肌壁间妊娠手术配合及护理体会

王 静，袁 琦

（四川大学华西第二医院手术室，四川 成都 610041）

腹腔镜；妊娠；护理；受精卵着床

子宫肌壁间妊娠是指受精卵着床并生长于子宫肌壁间，与子宫腔、输卵管腔均不相通。其非常罕见，据统计，发生率在异位妊娠中小于1%。1924年始有首例报道。肌壁间妊娠很少有孕周超过12周者，而且，随着孕周增加，子宫破裂的风险亦增加，孕妇死亡率约为25%[1]。我科成功手术治疗了一例子宫肌壁间妊娠的患者，现将病例报道如下。

1 病例介绍

患者女，23岁2月。因“停经71天，间断阴道出血1个月，下腹隐痛2天。”于2016年4月15日入院。病史特点如下：患者系育龄期女性。患者因“停经71天，间断阴道出血1个月，下腹隐痛2天。”入院。患者平素月经规则，末次月经为2016.02.4。停经1个月自测尿妊娠实验阳性。停经50天左右在外院行B超提示宫内早孕，宫膜内可见孕囊，并可见胎芽及胎心搏动。3月28日在外院复查B超提示孕囊偏向右侧宫角，可见胎芽，未见胎心搏动纵膈子宫。考虑“稽留流产”，予以口服“米非司酮”配伍“米索前列醇”药物流产后阴道出血增多，有妊娠组织排出后阴道出血量减少。4月9日复查B超提示宫腔妊娠组织残留，在院外行清宫术，未清除出妊娠组织。口服“米非司酮2粒 2次/日”及“中药”治疗4天。复查B超宫腔仍有组织残留。4月13日院外行宫腔镜检查未进入宫腔。术后下腹隐痛，阴道出血量少，淋漓至今。今至我院复查B超提示：子宫前位，宫体大小4.7×5.8×4.5 cm，内膜居中，厚0.2 cm（单层），又前壁及右侧宫角肌壁间查见3.9×2.6×3.7 cm稍强回声，于右宫角处与宫腔界限不清，周边探及血流信号。右卵巢上查2.2×1.3×2.0 cm的弱回声，周边探及血流信号。右附件区未见确切占位。诊断意见：子宫右前壁及右侧宫角肌壁间占位（请结合临床及HCG，可疑异位妊娠）右卵巢上弱回声。考虑诊断为宫外孕，为进一步诊治入我科。患者患病来精神食欲尚可，睡眠佳，大小便正常，体重无明显变化。既往身体情况良好，否认高血压、冠心病、糖尿病，否认肝炎。结核或其他传染病史，否认食物、药物及其他过敏史，否认手术史。初潮12岁、经期7天、周期28天，G2PO+1，末次月经2016.02.04。T：36.3℃，P：100次/分，R：20次/分，Bp：102/65 mmHg。内科查体无特殊。专科查体：G2PO+1。末次月经：2016.02.04。第二特征：女性。已婚未产式。外阴：发育正常。阴道：通畅，无畸形，粘膜色泽正常，分泌物多，白色稀糊样，无异味。宫颈：无糜烂，宫颈内无出血。宫体：前位，形状大小规则。肝功：ALT：480 U/L，AST：45 U/L，TB：4.6 umol/L，ALB：36.3 g/L；肾功：UN：2.13mmol/L，CRE：48 umol/L；血常规：WBC：6.8×109/L，N：81%，L：11.4%，RBC：4.5×1012/L，HGB:120g/L，PLT：102×109/L；流凝血时间：APTT：30.2秒，PT：12秒；尿常规、尿糖：PRO：-，GLU：-；心电图：窦性心律，电轴不偏，心电图未见异常；合血：红细胞悬液3 u。

2 病例分析

2.1 发病时间

患者系育龄期妇女，在停经1个月自测尿妊娠实验阳性。停经50天左右在外院行B超提示宫内早孕，宫膜内可见孕囊，并可见胎芽及胎心搏动。后患者无诱因开始出现间断少量阴道出血。

2.2 主要症状

3月28日在外院复查B超提示孕囊偏向右侧宫角，可见胎芽，未见胎心搏动。考虑“稽留流产”，予以口服“米非司酮”配伍“米索前列醇”药物流产后阴道出血增多，有妊娠组织排出后阴道出血量减少。阴道出血淋漓不净，4月9日复查B超提示宫腔妊娠组织残留，在院外行清宫术，未清除出妊娠组织。口服“米非司酮 2粒 2次/日”及“中药”治疗4天。复查B超宫腔仍有组织残留。4月13日院外行宫腔镜检查未进入宫腔。后因“停经71天，间断阴道出血1个月，下腹隐痛2天。”收入我院。

3 手术过程

3.1 用物准备

电镜包、长口包、两个布手术衣包、腹腔镜器械一套、普通腹腔镜器械包一个、普通宫腔镜器械包一个、宫腔镜检查器械一套。

3.2 手术方法

①患者取平卧位，按宫、腹腔镜手术消毒铺巾。气腹穿刺顺利后，调节气腹机压力设定上限14 mmHg，流速上限20l/min。造好气腹后，于脐部行10 mm穿刺孔置入套管放置视频腹腔镜，下腹部再置入两个套管放入手术器械。②取头低足高位，医生全面探查盆腔，分离盆腔粘连，及时提供给医生所需器械。③根据医嘱准备好垂体后叶素。④超声科腹腔镜下B超及阴道B超定位病灶位置及切口位置，切开浆膜，暴露病灶，钝性分离病灶，将病灶完整剥除⑤双极电凝烧灼创面活动性出血点，再递给医生2-0可吸收线八字缝合肌壁创面。⑥将准备好的标本袋递与医生，将剥离的病灶置于标本袋中，协助经腹部穿刺孔取出。⑦医生检查无活动性出血及明显渗血，给予温热生理盐水冲洗盆腔，于侧套管孔注入透明质酸钠，均布盆腔及手术创面。洗手护士与巡回护士一起清点器械、纱布无误后，医生关闭穿刺孔。

4 护 理

4.1 心理护理

由于腹痛、知识缺乏等，患者术前容易出现焦虑、恐惧的心理，需要我们在进行术前访视时，做好患者的心理疏导。在患者进入手术间时，主动给患者介绍手术室的环境，并与患者交流，分散其注意力，缓解焦虑紧张的情绪。术后，在进行回访时，也要加强病人的心理护理，及病人生命体征、病情的观察。

4.2 手术配合关键点讨论①由于腹腔和宫腔的双重操作，在铺巾和变换操作部位时，都应时刻提醒医生注意无菌操作。②这类手术术中突发状况可能性较大，病人随时有大出血及子宫破裂等情况发生，要在手术前确认病人的备血状况，随时做好病人的抢救准备。③手术配合过程中，要密切关注手术进展情况，及时准确的提供医生所需手术器械及用物。④根据医嘱准备垂体后叶素等药物，要认真做好三查七对，在使用时，要提醒麻醉医生观察病人的血压状况。⑤术中止血用的双极钳、单极电凝、电切等，要提醒医生防止病人其他部位及组织的电灼伤。⑥和其他异位妊娠一样，病灶内的绒毛等组织容易种植，在协助医生取标本时，要防止标本遗留腹腔，取出标本后，要及时检查标本及标本袋的完整性，防止异物遗留。⑦缝针缝合完后，应及时提醒医生取出，并检查其完整性。⑧手术结束前，要及时和巡回护士一起清点纱布、器械、缝针等用物，确认无误后，方可示意医生关闭穿刺孔。

[1] 罗 萍.子宫肌瘤不同术式剔除术后临床疗效及其对妊娠的影响[J].中国医师杂志,2016,18(05):776-778.

本文编辑：李 豆

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ISSN.2096-2479.2017.19.133.02