1例体外膜肺氧合技术联合CRRT治疗ARDS患者的护理

邹君俊

（常熟市第一人民医院，江苏 常熟 215500）

1例体外膜肺氧合技术联合CRRT治疗ARDS患者的护理

邹君俊

（常熟市第一人民医院，江苏 常熟 215500）

体外膜肺氧合；连续肾脏替代治疗；急性呼吸窘迫综合症

急性呼吸窘迫综合症（acute respiratory distress syndrome,ARDS）是在严重感染、休克、创伤等非心源性疾病过程中导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。虽然ARDS的诊疗技术不断进步，但病死率仍在40%～50%[1]。体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是以体外循环系统为基础设备，将静脉血从体内引流到体外，经膜式氧合器氧合后再通过血泵将血液输回体内，用于心肺功能不全的支持，使心肺得到休息，为心肺功能的恢复赢得时间[2]。需实施ECMO的患者在治疗前通常都存在低血压以及氧合差的情况，导致肾脏灌注不足引起肾小球滤过率下降出现高氮质血症、急性肾衰竭等，目前临床上常采用连续肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）来清除体内各类代谢产物，调节体液电解质及酸碱平衡。2016年12月我科（EICU）1例ARDS患者在治疗过程中采用了ECMO联合CRRT技术。现报道如下。

1 病例介绍

患者，男，69岁，因“咳嗽咳痰三天”就诊于地方医院，患者体温最高至39℃，咳白色粘痰，偶有痰中带血，不能平卧，予头孢他啶+莫西沙星抗感染，并予祛痰、解痉平喘等支持治疗，氧饱和度下降最低至85%，后病情无明显好转，于12月21日转至我院，急诊拟“重症肺炎”收治我院EICU。患者既往有慢性支气管炎病史，高血压、房颤病史十余年，平时服用厄贝沙坦、富马酸比索洛尔片降压，华法林抗凝，有甲状腺功能减退病史，平素服用左甲状腺素钠片50 μg一次每日。入室时，患者神志清，置经口气管插管后予呼吸机辅助通气，模式双相气道正压通气（BIPAP），吸气压力（Pi）20 cmH2O，呼气正压（PEEP）10 cmH2O，吸入氧浓度（FiO2）60%；体温40℃，心率94次/min，呼吸32次/min，血压148/108 mmHg；血气分析示乳酸3.90 mmol/L，氧饱和度90%，氧分压（PaO2）53.0 mmHg，二氧化碳分压（PaCO2）29.0 mmHg，X线检查示右肺大面积渗出，右肺炎症；血常规示白细胞计数8.8* 10～9/L,中性细胞%96.5%，C反应蛋白220.0 mg/L。入院诊断：重症肺炎，房颤，心功能不全，慢性支气管炎，甲状腺功能减退，高血压病。12月23日，在双气道正压通气（Duolevel）模式，FiO2100%，高压水平34 cmH2O，低压水平24 cmH2O的呼吸机作用下，患者PaO261.0 mmHg，PaCO283.0 mmHg，PH酸碱度7.15。患者体温39.1℃，血压予去甲肾上腺素1.30 μg/（kg·min）维持平均动脉压（MAP）在 85mmHg左右，胸部X线示右侧气胸，留置右侧胸腔闭式引流管，引出淡血性液体及大量气体。征得家属同意后行双侧股静脉穿刺置管，术中患者末梢氧饱和度无法测及，并出现恶性心律失常，室速及室颤，行心肺复苏术，约3 min后恢复为房颤心律，置管成功后行接ECMO行V-V模式，转速3750转/分，血流速4.53 L/min，气流量5 L/min，氧浓度100%。接ECMO后患者生命体征改善，心率103次/min，血压118/72 mmHg，氧饱和度92%，去甲肾上腺素减量，调整呼吸机模式为辅助/控制通气（A/C），参数呼吸10次/分，FIO2：50%,潮气量：450 mL,PEEP：10 cmH2O，实时监测活化凝血时间（ACT）及活化部分凝血活酶时间（APTT），根据结果调整肝素用量，考虑患者胸腔引出血性液体较前增多，将ACT控制在160～180 s；给予中深度镇静降低氧耗。血气分析示代谢性酸中毒，且血肌酐 188μmol/L，行CRRT治疗，模式连续静脉经脉血液滤过（CVVH）。12月24日在去甲肾上腺素0.12 μg/（kg·min）维持下患者平均动脉压在70 mmHg左右；氧分压72.0 mmHg，二氧化碳分压28.0 mmHg，PH酸碱度7.57，乳酸3.80 mmol/L，血肌酐134 μmol/L，氧合指数约144有所好转。之后患者X线片及血气分析示氧合较前明显好转，于12月28日试停ECMO2 h，患者潮气量、氧合、通气情况能够维持满意水平，故撤除ECMO。

2 护 理

2.1 循环系统的监测

运用ECMO的目的是既能让心肺得到充分休息又能保证重要组织器官足够血氧供应。在运用ECMO联合CRRT的早期，患者大量血液引出体外易造成血流动力学不稳定，必须严密监测患者心率、有创血压（ABP）、中心静脉压（CVP），并根据以上结果调节血管活性药物的使用剂量，将MBP维持在65～70mmHg以上；同时根据患者末梢氧饱和度、静脉血氧饱和度（SvO2）及血气分析电解质结果调节ECMO的血流量及气流量，尽早偿还氧债，有学者认为将SvO2维持在65%～75%，PaO2维持在200～300 mmHg（1mmHg＝0,133 KPa），PaCO2维持在35～50 mmHg能较好地维持机体内环境的相对平衡，给组织提供良好的氧供[3]。在ECMO转流的支持阶段中，除常规记录患者的生命体征外，还应每小时记录ECMO的转速、血流速度、氧流量及氧浓度，每4 h监测患者的血气分析和电解质结果，能够及时了解患者的病情变化。

2.2 呼吸系统的监测及护理

在治疗初期为了保证患者的氧合，呼吸机较高的支持压力和高浓度氧对患者的肺造成了二次打击，加重了肺部损伤[4],通过运用ECMO来进行有效的二氧化碳排出和氧的摄取，让患者的肺处于休息的状态。为防止呼吸机相关肺损伤的发生，应采用保护性肺通气的策略，设置FiO2＜50%,潮气量6 mL/kg，PEEP：5 cmH2O（1 cmH20=0.098 kPa），呼吸频率6～10次/分，能使患者的循环体征维持在理想状态。同时做好预防呼吸机相关性肺炎(VAP)的护理非常重要，措施包括：用含有洗必泰的溶液进行口腔护理，及时清除口腔内分泌物，监测气囊压力在25～30 cmH2O，床头抬高30～45度，做好气道湿化，保持湿化罐温度在38℃～40℃，有利于痰液引流，加强肺部物理治疗等。

2.3 出血与血栓形成的护理

在ECMO和CRRT运转中，由于血液与非内皮化的人工的卫生环境和布置达不到患儿家属要求，在其向护理人员反应后若未得到及时的处理和解决也会引起家属的不满。

综上所述，为减少儿科护患纠纷，护理人员要加强自身的专业技术水平、个人素养、法律知识、沟通技巧与水平、对各种风险的预判能力以及应变处理能力等，正确对待并重视护理工作，强化护理管理，使医院的综合护理水平得到提高[3]。

[1] 缪苑华.儿科护理细节中引起护理纠纷的原因与防范对策[J].中国社区医师,2014,30(29):164,167.

[2] 章 玲.儿科护理投诉及纠纷的原因分析及防范对策[J].中国伤残医学,2013,21(5):372-373.

[3] 须玉红,高 新,陈春花.儿科护理纠纷的风险因素与防范对策[J].新疆医学,2009,39(10):144-146.

本文编辑：刘帅帅

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ISSN.2096-2479.2017.19.117.02