中药药浴联合紫外线治疗寻常型银屑病的观察护理

王 蕾，张 怡，邓文娅，张春玉，顾丽虹

（上海市皮肤病医院，上海 200443）

中药药浴联合紫外线治疗寻常型银屑病的观察护理

王 蕾，张 怡，邓文娅，张春玉，顾丽虹

（上海市皮肤病医院，上海 200443）

寻常型银屑病；中药药浴；窄谱中波紫外线；观察护理

寻常型银屑病，是一种临床最常见的银屑病，是反复发作的慢性炎症性皮肤病，是遗传与环境等多种因素相互作用的多基因遗传性疾病，其发生机制与一种免疫介导有关，目前尚无完全治愈的方法。患者主要症状为境界清楚的红斑丘疹鳞屑性皮损，并伴有瘙痒感。为了缓解患者的皮损症状如红斑和鳞屑症状，改善脱屑，减轻瘙痒感，提高患者生活质量，我院应用中药药浴联合窄谱中波紫外线（narrow bound ultra violet B light，NB-UVB）治疗寻常型银屑病，光疗结束后涂抹润肤剂和外用药膏，同时给予规范的护理措施，取得良好的疗效。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2015年6月—2016年3月就诊于我院的寻常型银屑病患者256例，其中男169例，女87例，年龄10～73岁，平均年龄35.2岁，病程1～30个月，平均病程（13.0±5.0）个月。患者皮损面积5%～36%，平均皮损面积（12.0±4.3）%，因全身皮肤有多发红色斑块、鳞屑，同时伴有瘙痒，舒适度下降，对生活质量影响较大前来就诊。新发、病程在6个月以内的患者，皮损多呈对称性发生，分布于肘、膝关节伸侧和头部，初起时为针帽头至绿豆大小的淡红色、鲜红色丘疹或斑丘疹，境界清楚，表面覆有干燥的多层鳞屑，周围绕以红晕；形成形状大小不一的红斑，呈点滴状、钱币状或地图状，部分呈束状发。由于新疹不断出现，范围不断扩大，相互融合成片，颜色鲜红，周围伴有炎性红晕，稍有浸润增厚，表面覆盖多层银白色鳞屑，自觉有不同程度的瘙痒。反复发作、病程较长的患者皮损肥厚浸润，呈暗红色，持久不褪色，鳞屑增生明显，皮损较厚难以去除，并伴皮肤干燥和瘙痒感明显。由于瘙痒，皮损处可同时伴有抓痕、结痂和色素沉着，局部皮肤增厚［1］；严重影响患者的生活质量，尤其影响患者的睡眠和心理健康，部分患者甚至出现焦虑、烦躁、忧郁等精神症状。

1.2 治疗方案 根据患者病情制定相应的治疗方案，先进行中药药浴，20 min后进行NB-UVB照射治疗，照射结束后涂抹外用药物和润肤剂。每周联合治疗3次，每疗程为1个月。256例患者均完成治疗。

1.3 方法

1.3.1 中药洗剂的制备 中药洗剂内包含蒲公英、苦参、黄柏、连翘和木鳖子各48 g，金银花、白芷、当归、牡丹皮和甘草各36 g，共同放入纱布袋，充分浸入冷水中1 h；另起加水浸没药材，大火煮开，转为文火煎煮半小时，倒出药液于容器中；再次加水，如此循环煎煮2次，滤去药渣，将3次煎煮的药液盛入容器中，冷却备用。

1.3.2 治疗方法 将制备好的中药洗剂约5 000 mL倒入铺有一次性浴缸套的浴缸内，加入温水，水位一般控制在浴缸的1／2处，也可根据患者身高调节水位，以水压不影响患者呼吸为宜，水温控制在38～40℃，患者将躯体及四肢浸泡于药液中；中药药浴20 min后，用干毛巾轻轻拭干皮肤，立即进行NB-UVB照射。全身照射时，患者应佩戴墨镜，并穿三角内裤（最好着丁字裤）遮挡会阴部。双足站立在治疗舱内的指示踏板上，双手握住舱内扶手。由于照射距离的改变可明显影响光的强度，每次治疗时应严格保持恒定距离。照射头部时，患者应提前将头发剃除干净，以免影响紫外线的照射效果，可采取端坐位，背靠椅背，调节灯管辐射中心距离皮损约20 cm，避免自行改变坐姿。因面部皮肤比其他部位的皮肤对辐射更加敏感，应佩戴防护头盔或面罩及墨镜，避免照射面部。针对斑块型皮损，护士修剪并应用一次性垫单对正常皮肤给予保护。根据患者的皮肤状况确定剂量，若出现红斑反应即达到最小红斑量（minimal erythema dose，MED）。首次照射剂量一般采用50%～70%的MED，即0.3～0.5 J／cm2，维持MED开始治疗，以后每2次递增30%的剂量至安全剂量。治疗过程中根据需要开启舱内风扇，以降低大面积辐射对患者造成的不适。NB-UVB照射完毕后，给予全身涂擦润肤剂，皮损处遵医嘱涂抹外用药膏。

2 临床效果

2.1 评价标准 参照国际通用的银屑病面积和严重程度指数（Psoriasis area and severity index，PASI），包括皮损面积和皮损严重程度［2］。观察患者治疗前后的皮损情况，包括皮损面积、红斑、浸润、表皮鳞屑的变化情况，并记录积分值。

2.1.1 皮损面积计算方式 头部占3%，面部占3%，颈部占3%，头颈部共占9%；前躯干占13%，后躯干占13%，会阴部占1%，躯干共占27%；双上臂占7%，双前臂占6%，双手占5%，双上肢共占18%；双大腿占21%，双小腿占13%，双臀占5%，足部占7%，双下肢共占46%。皮损范围也可以按照患者手掌的面积，等于身体面积的1%估算。

2.1.2 病情严重程度评估 主要根据患者的临床症状进行评价，包括红斑、鳞屑和瘙痒程度。红斑程度从轻到重依次为：无红斑可见；呈淡红色、红色、深红色、极深红色。鳞屑程度从轻到重依次为：表面无可见鳞屑；部分皮损表面上覆有鳞屑，以细微的鳞屑为主；大多数皮损表面完全或不完全覆有鳞屑，鳞屑呈片状；几乎全部皮损表面覆有鳞屑，鳞屑较厚成层。瘙痒程度从轻到重依次为：无痒感；轻度瘙痒，可忍受，正常生活睡眠；中度瘙痒，影响睡眠，轻度抓痕，外用止痒药；重度瘙痒，影响睡眠，深抓痕，需要口服、肌内注射或静脉滴注止痒药；剧烈瘙痒，严重影响睡眠，血性抓痕，性格改变等，无法正常生活和工作。瘙痒评分［3］：采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评价患者皮肤瘙痒的程度，评分范围为0～10分，0分表示无瘙痒，4～6分为中度瘙痒，7分以上为重度瘙痒，10分表示剧烈瘙痒；中间不同数值表示不同程度的瘙痒，由患者自行判断瘙痒得分。护士记录治疗前后VAS评分。

2.2 评价方法 在治疗前和治疗后每周观察并记录，比较患者皮损的红斑范围及程度、鳞屑程度和瘙痒程度等。

2.3 效果评价 256例患者中，红斑完全消退、鳞屑和瘙痒症状消失13例，占5.1%；红斑消退70%以上、鳞屑和瘙痒症状减轻141例，占55.1%；红斑消退50%以上、鳞屑和瘙痒症状略减轻67例，占26.1%；红斑消退不足50%、鳞屑和瘙痒症状未减轻35例，占13.7%。主诉治疗过程中症状减轻、舒适度提高、生活质量改善的221例，占86.3%。

3 护理

3.1 心理护理 银屑病常反复发作，皮肤的鳞屑状病变，给患者带来了极大的心理压力。研究表明，银屑病属于心身疾病的范畴，心理因素是该病症状发作的重要因素，其治愈的情况与患者对疾病的认识和信心有关［4］。初次确诊的患者对银屑病缺乏认识，恐惧心理严重；反复发作者，经济负担重，对治愈缺乏信心，心情焦虑。针对患者不同病期的心理特点，采取不同的健康教育方式，结合患者的文化程度和家庭背景，进行个性化、多样化的护理指导，使患者能积极地接受并配合治疗。同时，鼓励患者，树立战胜疾病的信心，保持乐观健康的思想是预防银屑病复发和加重的重要因素。

3.2 症状观察 对每例患者在治疗前和每次治疗后，根据PASI标准，评价皮损面积和皮损严重程度，如红斑、鳞屑、瘙痒等症状，观察患者皮损的变化，包括脱屑情况、颜色、好转程度及有无新发皮损，并作好记录。

3.3 中药药浴护理 治疗前评估患者生命体征、精神、睡眠等相关情况，判断患者是否适合治疗。浴缸洗刷干净，套上一次性浴缸套，预防交叉感染。患者饱食后1 h内、空腹及女性月经期不宜治疗。药浴前，应减少活动量大的运动，尤其老年患者应避免强度大的活动，以免药浴时突发心脑血管意外。患者在浸泡过程中，护士应加强巡视，经常询问患者感受，指导患者正确去除鳞屑，避免强行揭除，观察患者的意识、面色，保持水温，如有不适，及时处理。药浴后避免清水冲洗，用干毛巾轻轻拭干即可。因温水浴后，皮肤周围血管扩张，可导致血压下降，嘱患者出浴时动作宜慢，防止发生体位性低血压。如有上述症状，应给予对症处理。护士做好相应记录，并为患者光疗做好准备。在中药药浴过程中，4例患者出现头晕、大汗淋漓、胸闷不适等症状，立即置于病床平卧，给予吸氧，补充水分后，症状缓解。

3.4 光疗护理 护士应密切注意舱内照射患者情况，防止患者不适时发生意外。每次光疗结束后24 h，应仔细观察患者胸、腹、大腿内侧等皮肤薄嫩处是否出现红斑、水疱和瘙痒症状，注意鉴别此类症状是光疗后的皮肤反应，还是病情的发展变化。建立患者治疗档案，包括每次治疗的时间、照射剂量、皮肤变化、不良反应的发生处理以及累计照射剂量等，为治疗提供可靠的依据。患者在照光治疗后出现皮肤干燥、瘙痒，应涂抹润肤液或保湿霜，并结合饮食控制，缓解皮肤症状；如果瘙痒严重，可口服抗过敏药。色素沉着一般会在停止照射后逐渐消失，无需特殊处理。因光疗后曝晒可引发红斑加重，因此要求患者做好防晒措施，同时注意治疗间隔时间，避免连续性照射。当日治疗结束后，告知患者注意事项，包括禁食光敏性食物的种类，外出做好防护措施，避免日光照射等。照射治疗过程中，5例患者出现轻度红斑，遵医嘱不增加照射剂量，维持原剂量，红斑消退后继续治疗。对于轻度红斑，无需特殊处理，24 h后自行消退；2例患者出现明显红斑伴疼痛，在减少剂量并暂停照射后，红斑消退，继续恢复前次照射剂量的70%；1例患者出现皮肤红肿、灼痛、皮肤温度升高的较大红斑，应用外用药炉甘石洗剂或硼酸溶液进行冷湿敷处理后，症状缓解；1例患者照射后出现直径7 mm水泡和触痛，按烫伤处理，抽出疱液，保持皮肤清洁，防止感染；水泡吸收、疼痛感消失后，恢复照射，但照射剂量减量，根据皮肤反应逐步恢复至治疗剂量。

3.5 用药指导 外用药物是治疗银屑病的基本方法之一，具有直接作用于皮损、减轻炎症和细胞过度增生的优势。临床上通常采取联合用药的方法，正确涂抹、使用外用药物对疾病治疗、预防复发具有关键作用。指导患者在家使用外用药物时，涂药前先洗澡，清洁全身皮肤，腋下、眼睑、生殖器等皮肤敏感部位应涂低刺激性药物，头皮、手臂和小腿等皮肤用药时选用轻度刺激的药物从局部逐渐扩大应用，避免进入眼、鼻部；同时加强润肤剂的应用，可减少局部药物刺激症状。

3.6 饮食指导 科学合理的膳食能及时补充营养物质的消耗，有利于疾病康复。宜进食低脂肪食物，多食新鲜蔬菜、水果，忌食鱼腥海鲜及辛辣刺激性食物。由于患者皮肤大量脱屑，使角蛋白丢失过多，部分矿物质、维生素、叶酸等物质随之丢失［5］；需注意补充摄入优质蛋白质。不良的饮食习惯可诱发或加重病情，如饮酒、高脂饮食等［6］。建议患者记录饮食日志，如明确某种食物可能诱发疾病，应避免食用；针对不良饮食习惯的患者，加强饮食指导。

3.7 运动指导 适量的有氧运动可增加心肺功能，有利于胃肠蠕动，促进食欲，使患者保持良好的免疫力，减少疾病复发的概率。疾病进展期，患者宜卧床休息；疾病稳定后，可选择散步、慢跑、骑行等运动项目，每次运动30～60 min，以不感到疲劳为度。指导患者运动时需注意安全，防止外伤产生新的皮损。

4 讨论

4.1 中药药浴对寻常型银屑病具有良好的治疗效果。中药药浴对寻常型银屑病皮损具有直接的治疗效果，可有效去除鳞屑和痂皮。根据中医辨证施治的原则，采用温热法可以使药物直接作用于皮肤，通过全身毛细血管迅速进入体内，具有给药途径灵活，毒副作用小，疗效较巩固，远期效果好等特点；可避免激素类药物、口服药物对肝肾功能的损害。选用蒲公英、苦参、黄柏、连翘、木鳖子、金银花、白芷、当归、牡丹皮和甘草制成中药洗剂，具有发汗解表、活血通络、清热解毒、散风祛湿、润肤止痒、祛腐生肌等功效。通过浸浴的方法，借助水温扩张皮肤血管，使药物透皮吸收，促进皮肤新陈代谢，使老化的皮肤快速的退化，促使新皮层生长，达到消炎、止痒、红斑鳞屑消退的目的。同时，适宜的水温可促进肌肉血管的收缩和交感神经兴奋，使心跳呼吸加快，代谢加速，内分泌激素升高。

4.2 NB-UVB照射治疗可提升寻常型银屑病的治疗效果。NB-UVB照射治疗是近年来逐渐开展的一种光疗法，对银屑病等部分皮肤病的疗效优于宽谱中波紫外线，光毒反应和系统不良反应小于长波紫外线疗法［7］。NB-UVB波长为310～315 nm，主要波长为311 nm，可以高效地穿过皮肤，能有效地诱导银屑病患者皮损中浸润淋巴细胞凋亡，使细胞核DNA形成光聚物，抑制表皮细胞的增殖，诱导角质形成，产生具有抗炎或免疫抑制作用的递质；通过皮肤产生的相关免疫调节作用，有助于清除皮损，并延长缓解期。NB-UVB照射治疗能减轻照射时引起的皮肤瘙痒，安全性较好，符合绿色环保治疗原则［8］。

4.3 联合治疗对寻常型银屑病具有较好的疗效。寻常型银屑病是皮肤科常见的疾病，单一治疗手段很难控制，联合治疗具有协同作用，是较合适的治疗方法。中药药浴后进行紫外线照射治疗，一方面通过机械作用促进鳞屑脱落，有利于紫外线穿透摄入；另一方面中药制剂浸浴具有止痒和护肤作用，在光疗后给患者涂抹相应的药膏，可有效减轻光疗的不良反应。在治疗过程中，给予患者有效的中药药浴和光疗护理，指导患者正确使用外用药，调整饮食，合理运动，加强心理护理，使红斑、鳞屑和瘙痒症状明显减轻，舒适度有效提高，值得临床上推广应用。

［1］［美］博洛格尼，原著.皮肤病学［M］.朱学骏，王宝玺，孙建方，译.2版.北京：北京大学医学出版社，2011：153-165.

［2］Marks R，Barton SP，Shuttleworth D，et al.Assessment of disease progress in psoriasis［J］.Arch Dermatol，1989，125（2）：235-240.

［3］唐苏为，谢韶琼.皮肤瘙痒程度评价方法进展［J］.中国皮肤性病学杂志，2016，30（1）：84-85.

［4］杨雪琴.银屑病的合理治疗（下）［J］.中国临床医生，2011，39（4）：23-27.

［5］栾超，陈敏，崔盘根.营养与生活习惯对银屑病的预防作用［J］.国际皮肤性病学杂志，2013，39（4）：242-244.

［6］张信江.皮肤性病学［M］.5版.北京：人民卫生出版社，2006：112.

［7］汤依玉.皮肤药浴治疗寻常型银屑病的观察及护理［J］.护理研究，2004，18（7A）：1180.

［8］刘勇.中药药浴联合窄谱中波紫外线照射治疗银屑病的临床研究［D］.石家庄：河北医科大学，2015.

（本文编辑：张梦佳）

R473.75

B

1009-8399（2017）03-0060-04

2016-10-12

王 蕾（1975—），女，主管护师，本科，主要从事护理管理。

顾丽虹（1978—），女，主管护师，本科，主要从事临床护理。