胡翊健副教授治杂病验案撷英

晏章现 胡翊健

（1江西中医药大学2015级硕士研究生 南昌330004；2江西省中医院 南昌330006）

胡翊健副教授治杂病验案撷英

晏章现1胡翊健2

（1江西中医药大学2015级硕士研究生 南昌330004；2江西省中医院 南昌330006）

杂病；胡翊健；病案

胡翊健副教授，硕导，从事临床工作30余年，从事《金匮要略》教学工作20余年，擅长中西医结合治疗类风湿关节炎、白塞氏病、皮肌炎及内科疑难杂病。笔者有幸跟诊于胡翊健副教授，在临床学习过程中，目睹其治疗多种内科疑难杂病，疗效好。在治疗类风湿性关节炎、难治性口疮以及不明原因的肾功能损害方面，积累了很多经验，现择其几则案例，整理如下。

1 以益气养血、活血止痛为法，用圣愈汤加减治疗尪痹病

尪痹为中医“痹证”的范畴。《内经讲义·痹论》[1]：“风寒湿三气杂至合而为痹”，《素问·百病始生》中曰：“风寒湿热，不得虚，邪不能独伤人。两虚相得，乃客其形”，正如《诸病源候论·风痹》：“痹者……由人体虚，腠理开，故受风邪也，病在阳曰风，在阴曰痹。”《医宗必读·痹证》：“诸痹……良有营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭。正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”胡翊健副教授认为尪痹病，正虚是内因，邪气是致痹的条件，不通是病理关键，不荣是痹病的必然，该病虚实夹杂，以气虚血瘀证多见，《难经》曰：“气主煦之，血主濡之。”《内经》：“气为血之帅，血为气之母。”《黄帝内经·素问·举痛论》有云：“不通则痛，通则不痛”，对于久痹患者，可从扶正祛邪角度入手，以益气养血、活血止痛为法治之，多有验效。圣愈汤为四物汤加黄芪、人参。四物汤具有补血和血的作用，其对血液系统具有补血、抗血栓形成、抗凝血的作用，改善微循环，改善血液流变学，降血脂抗动脉粥样硬化，增强免疫力，黄芪、人参皆能兴奋中枢神经系统，抗疲劳、强心、增强免疫力，黄芪还能促进蛋白质的代谢。人参亦能增加红细胞和血红蛋白促进造血机能。此外，还有免疫与抗氧化作用研究[2]。

1.1 病案举例 胡某，2017年3月7日初诊。诉四肢关节疼痛，双腕、掌指及指间关节尤甚，关节局部有硬结、瘀斑，神疲乏力，动则汗出不止，畏风，纳呆食少，口渴不多饮，曾在多家医院就诊，效果均不显，后就诊于胡翊健副教授，诊时症如上诉，小便频，大便偏干，舌红苔少，脉沉涩。胡翊健副教授诊断为尪痹病，辨证为气虚血瘀证，予圣愈汤加减：黄芪15 g、党参 10 g、甘松 10 g、当归 10 g、桂枝 10 g、白芍 15 g、生地黄 10 g、桃仁 10 g、鸡血藤 15 g、牛膝 15 g、海桐皮15 g、威灵仙15 g、酸枣仁10 g。2017年3月14日患者复诊，诉服用上方症状大为好转，效不更方，续用上方15剂，嘱患者勿劳累、避风寒。2017年4月5日患者复诊，诉诸症状消失，唯有下肢有硬结和少许瘀斑，嘱患者须用上方间断服用，并予桂枝茯苓丸、香砂仁六君子丸隔日服用。

1.2 讨论 该患者先后曾至多家医院就诊，其关节局部有硬结、瘀斑，神疲乏力，动则汗出不止，可知其痹病日久。“神疲乏力，动则汗出，畏风”为明显的气虚之象。该患者“纳呆食少，舌红苔少”可知其中气受损，脾胃健运失司。在一派气虚血瘀之象中见“大便偏干”可见其体内阴液受损。脉沉主病在里，脉涩多见于瘀血。四诊合参，胡翊健副教授认为该患者为气虚血瘀症，以圣愈汤加减治疗。该患者疼痛，原因责之“不通则痛”或“不荣则痛”。导致疼痛的原因，有虚有实，需“急则治其标”或“标本同治”以迅速缓解消除疼痛。圣愈汤为元·朱丹溪《脉因证治》之名方，是在四物汤的基础上加补气药人参、黄芪[3]。方中黄芪、党参补气固表；当归活血，当归与黄芪配伍而为当归黄芪汤，可气血双补，桂枝通阳，与芍药配伍而调和营卫；易熟地为生地，与桃仁、鸡血藤合用，加强活血作用，取《医宗必读卷十·痹》：“治风先治血，血行风自灭”之意；海桐皮、威灵仙祛风湿通经络；牛膝补肝肾、强筋骨、活血祛瘀，引药下行；酸枣仁养血安神、益阴敛汗；甘松醒脾健胃。全方共奏益气养血、活血祛风、通络止痛之效，且补而不滞，补而不滋，补血活血而不耗血，以达到“正气存内，邪不可干”的功效。中医强点治病求本，正如《黄帝内经》所言：正气存内，邪不可干，该患者病情缓解后，胡翊健副教授考虑到其正气虚弱之本，且有瘀血的表现，故嘱患者以桂枝茯苓丸祛瘀生新，以香砂六君子丸益气健脾。

2 以平调寒热，變理阴阳为法，用甘草泻心汤加味治疗复发性口腔溃疡

复发性口腔溃疡现代医学又称复发性阿弗他溃疡，患病率口腔黏膜疾病之首，疼痛剧烈，具有复发性、周期性、自限性特点，目前治疗方法多种，但没有非常肯定的疗效[4]。复发性口疮溃疡属中医“口疮、口糜”的范畴。关于此病的病机古代文献有多处记载，《素问·气厥论》中有：“膀胱移热于小肠，膈肠不便，上为口糜”的说法，认为本病的发生主要是由于肝热、心火、脾湿中阻和肾阴不足，使热毒内攻，脏腑受损，湿热久停，薰蒸气血，从而致肉腐失养，形成口腔溃疡。复发性口腔溃疡的病变部位在口腔，中医上讲“脾开窍于口”，脾脏喜燥恶湿，脾虚则易受湿困。因其具有反复发作，故临床多表现为虚实夹杂的证候，《丹溪心法·口齿》篇也曾指出：“口疮服凉药不愈者，因中焦土虚，且不能食，相火冲上无制。”故治疗应攻补兼施，寒热并用。对于口疮的治疗，最早可见于《金匮要略》：“蚀于上部则声喝，甘草泻心汤主之。”甘草泻心汤见于《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》第158条：“伤寒中风，医反下之……医见心下痞，谓病不尽……但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。亦见于《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》第10条：“狐惑之为病……甘草泻心汤主之[5]。”此方是治疗伤寒误治而致脾胃不和、寒热错杂之痞证的代表方之一。甘草泻心汤由甘草、半夏、黄芩、黄连、干姜、人参、大枣组成，方中黄芩、黄连苦降以除热；干姜、半夏辛温开结以散其寒，甘草、大枣益气兼以补虚。清代医家吴谦的《医宗金鉴》中有云：“方以甘草命名者，取和缓之意。用甘草、大枣之甘温，补中缓急，治痞之益甚；半夏之辛，破客逆之上从；芩、连泻阳陷之痞热，干姜散阴凝之痞寒。缓急破逆，泻痞寒热，备乎其治矣。”诸药合用，辛开苦降，寒热并用，甘温升补，对复发性口腔溃疡能起到标本兼治的作用。黄煌教授在《经方的魅力》中也指出甘草泻心汤可治疗复发性口腔溃疡，是黏膜修复剂。王金凤等运用甘草泻心汤化裁治疗复发性口腔溃疡，比较治疗组与对照组平均溃疡期、疼痛指数及半年复发情况等，表明甘草泻心汤化裁方可促进患者局部溃疡愈合，减轻疼痛，并可明显减少口腔溃疡的复发[6]。胡翊健副教授对于反复发作的顽固性口腔溃疡，多以甘草泻心汤加味治疗，疗效确切。

2.1 病案举例 张某，男，26岁，2017年4月20日初诊。诉6年前，出现口角生疮，先后至多家医院就诊，经予金霉素眼膏、锡类散、冰硼散及中药，效果均不显著，诊时见：形体偏胖，神情忧郁，口周多出溃疡，流水，瘙痒疼痛，咽喉肿痛，纳呆，心烦喜呕，睡眠不安，舌体偏胖，苔黄润，小便短涩，大便黏腻不畅，脉沉缓，综合四诊胡翊健副教授辨证为寒热错杂证，予甘草泻心汤加蛇床子、白廯皮。方药如下：半夏10 g、黄芩 10 g、党参 10 g、黄连 10 g、半夏 12 g、生甘草15 g、干姜6 g、大枣5枚，共5剂。嘱其少食油腻之品。2017年4月25日复诊，患者诉服用上药口疮大为好转，溃疡处开始结痂，不痒痛，饮食量增，小便色变淡，大便顺畅，唯有睡眠仍欠佳，效不更方，在上方基础上加知母8 g、生地黄10 g，共5剂。嘱其清淡饮食。2017年5月1日，患者复诊，诉诸症消失，予香砂六君子丸间断服用，少食油腻之品。

2.2 讨论 该患者形体偏胖，体内湿邪偏重，情志不畅，湿邪郁久化热，“口周溃疡痒痛流水，咽喉肿痛，大便黏腻”结合“脉沉缓”综合分析后胡老师辨证为寒热错杂证。其与《金匮要略》中狐惑病病机一致，故其甘草泻心汤治疗，李彣在《金匮要略·广注》中有注解：“狐惑是伤寒遗热所致，故乃状如伤寒也……喉、肛与前阴皆关窍所通，津液滋润之处……不欲饮食，恶闻食臭，是内热而胃气不和，故有目不得闭，卧起不安之证”表明甘草泻心汤适合应用于胃虚夹邪之证”，遂方用姜、半之辛热以排阴气；用芩、连之苦寒以降阴火；用大枣之甘温以滋屡下所伤之津液；并君甘草者，亦以其病在胃也。清代医家吴谦的《医宗金鉴》中有云：“方以甘草命名者，取和缓之意。用甘草、大枣之甘温，补中缓急，治痞之益甚；半夏之辛，破客逆之上从；芩、连泻阳陷之痞热，干姜散阴凝之痞寒。缓急破逆，泻痞寒热，备乎其治矣[5]。”方以生甘草为君，配苦寒之黄连、黄芩清热解毒，干姜、半夏辛温燥湿，党参、大枣和胃，加用蛇床子、白廯皮燥湿止痒。胡老师经常教育我们“治病求本”，该患者之症本于湿为患，恐其复发，故续用香砂六君子丸益气健脾和胃，祛除内湿。

3 以育阴清热利水为法，方用猪苓汤治疗肾盂肾炎发热

肾盂肾炎多为逆行性感染引起的肾盂及肾实质炎症，临床表现为伴有发热的全身症状，甚至有可能引起肾实质损害，是泌尿系统感染中最重要的感染病之一[7]。猪苓汤该方首见于张仲景所著的《伤寒论》，分别见于“辨阳明病脉证并治——阳明病经证”第223、224条和“辨少阴病脉证并治——阴虚热化证”第319条。《伤寒论》第223条言：“若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之[8]。”以其主治阳明病用下法误治之后出现的变证，即阴津耗伤，邪热入于下焦，水热互结之证，以猪苓汤养阴清热利水。《伤寒论》第319条云：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦，不得眠者，猪苓汤主之。”主治少阴热化、阴虚水热互结之证，亦以猪苓汤养阴清热利水[9]。临证中，无论何种肾脏疾病，只要抓住水热互结兼有阴伤的病机关键，皆可用此方加减治疗。胡翊健副教授活用经方以猪苓汤为基础，以育阴清热利水为法，巧治肾盂肾炎发热。

3.1 病案举例 李某，女，56岁，2017年3月17日，初诊。诉3年前由于左下肢长一疱疹，疼痛难忍，至当地诊所就诊，拟诊为“病毒性疱疹”，予大剂量阿昔洛韦抗病毒，次日，患者出现发热，腰部胀痛难忍，尿液浑浊，双下肢浮肿，后经当地中医院肾病科治疗，症状可缓解，但发热症状仍时有复发。后就诊于胡翊健副主任，诊时症见：腰膝酸软，发热，心烦，偶有咳嗽，口干多饮，饮不解渴，小便量少，双下肢稍肿，尿液浑浊，舌暗红，苔薄黄，脉浮。胡翊健副主任予猪苓汤加五味子、丹参，方药如下：猪苓20 g、茯苓12 g、泽泻 15 g、滑石 15 g、阿胶 12 g、五味子 10 g、丹参10 g。服用上方5剂后诸症大为好转，复诊3次，而诊患者诉仍有下肢肿胀，守上方加玉米须30 g，共7剂。三诊，患者诉尿液稍混浊，肿胀消退，上方改泽泻为8 g，玉米须为15 g，加萆薢15 g，7剂。该患者前后用药19剂，症状彻底痊愈，后随访3个月未见复发。

3.2 讨论 该患者热盛伤津，故口渴多饮。体内素有阴亏，故饮不解渴。膀胱气化不利水液停聚，故小便不利，下肢稍肿。综合分析可知该患者素有阴亏，体内有热，下焦由水，水与热结。其病机特征是阴虚水热互结，且以少阴阴虚为关键[10]。由此病机逆象反思，可得出，该患者脉浮发热，并非病邪在表，而是里热郁蒸于皮毛所致，故不用解表之法。因水与热结，膀胱气化不利，则渴欲饮水，阴不解渴，小便不利，尿液浑浊，阴虚有热，热扰心神故心烦。水性变动不居，水气上逆射肺，肺气不利则咳。究其病机皆为下焦水热互结兼有阴伤，故予猪苓汤加五味子、丹参。诸药相伍，有攻有补，利水而不伤阴，滋阴而不碍气化，寓清热于利水之中，使水湿去，邪热清，阴津复而发热消，从而达到淡渗利湿，兼顾清热育阴的目的[6]。方用猪苓汤加五味子、丹参，以猪苓、茯苓、泽泻、滑石渗利清热，阿胶、五味子、丹参益阴润燥，诸药合用，使水气去，邪热清，阴液复。二诊该患者下肢仍肿，故加玉米须30 g，利水消肿。三诊，患者水肿消退，尿液稍混浊，故减轻利水药剂量，加萆薢分利清浊。

4 体会

中医治病讲求审因论治，正如《金匮要略》所云：“夫诸病在脏欲攻之，当随其所得而攻之……余皆仿此[11]。”经云：“虚虚实实，补不足，损有余。”徐灵胎有云：“盖方之治病有定，而病之变迁无定，知其一定之治，随其病之千变万化而应用不爽，此从流溯源之法，病无遁形矣。”如果能做到辨病论治，辨证论治，辨方论治，便能扩大方剂的应用范围，且可以以不变应万变，融会贯通，这应是中医临床追求的目标[5]。

[1]王洪图.内经讲义·素问·痹论[M].北京:人民卫生出版社,2010.194

[2]李团网.浅谈圣愈汤治疗气血虚弱型痛经[J].中西医结合心血管病杂志(电子版),2016,4(1):176-177

[3]赵菊花,祝彼得.圣愈汤的临床应用和实验研究新进展[J].辽宁中医药大学学报,2010,12(12):208-210

[4]李思敏,包洁,汪琴静,等.甘草泻心汤治疗复发性口腔溃疡的研究综述[J].浙江中医药大学学报,2015,39(8):639-642

[5]王程燕,陈赐慧,邢凤玲,等.甘草泻心汤方证浅析[J].浙江中医药大学学报,2015,39(11):801-804

[6]王金凤,刘英.甘草泻心汤化裁治疗复发性口腔溃疡30例临床研究[J].江苏中药,2013,45(4):29-30

[7]王沙燕,戴勇.肾盂肾炎发病学的研究新进展[J].国外医学·泌尿系统分册,2000,20(3):123-124

[8]王庆国.伤寒论选读[M].北京:中国中医药出版社,2012.118-119,186

[9]游俊梅,廖成荣,路金华.猪苓汤临证运用发微[J].河南中医,2016,36(10):1694-1696

[10]陈明.刘渡舟运用猪苓汤的经验[J].山东中医药大学学报,2000,24(1):41-42

[11]范永升,姜德友.金匮要略[M].北京:中国中医药出版社,2012.183

R242

B

10.13638/j.issn.1671-4040.2017.10.075

2017-07-09）