卒中后认知功能障碍影响因素及康复训练的研究现状

周依群，唐 琦，廖 坚，张微平，徐 业

（复旦大学附属华山医院静安分院，上海 200040）

卒中后认知功能障碍影响因素及康复训练的研究现状

周依群，唐 琦，廖 坚，张微平，徐 业

（复旦大学附属华山医院静安分院，上海 200040）

卒中后；认知功能障碍；康复治疗；现状

认知功能障碍主要包括记忆障碍、失语、失用、失认、失读、视空间障碍等。相关调查显示：卒中后有50%～70%的患者出现认知功能障碍，且卒中患者发生认知功能障碍的几率是未发生卒中患者的6～9倍［1］。相关调查数据显示，在健康人群中存在9个认知域，83%的卒中患者至少存在一个认知领域的损伤，而50%的患者在多个（≥3）领域受损［2］。卒中后12个月内发生认知功能障碍的风险更大，而且可能持续到数年之后，其中，近1／3发生痴呆，脑梗死的痴呆发生率约 30.1%，脑出血的痴呆发生率约为 27.5%［3］。因此，卒中后认知障碍是影响患者康复结局及导致血管性痴呆的重要原因，其对日常生活活动能力的影响甚至远远超过了躯体功能障碍的影响。早期认知康复训练不仅能改善卒中后患者的认知功能障碍，而且还能促进患者日常生活活动能力的恢复［4］。因此，文章针对卒中后患者认知功能障碍的影响因素及康复训练方法进行综述，为进一步构建适合我国国情的、规范化的卒中后认知功能障碍康复训练方案及临床实践指南奠定基础。

1 卒中后认知功能障碍的影响因素

1.1 年龄 年龄是影响认知功能障碍发生最主要的因素，随着年龄增长，认知功能障碍的发病率迅速上升［5］。有研究发现，70岁以上患者卒中后早期发生认知功能恶化的情况是70岁以下患者的2.5倍［6］。

1.2 既往病史 既往病史与卒中后认知功能障碍有一定的联系。有学者通过Meta分析证实，高血压、糖尿病、冠心病是缺血性脑卒中认知障碍发生的危险因素［7］。

1.3 疾病情况 陈东泉［8］调查显示，卒中次数及伴发高血脂与缺血性脑卒中认知障碍的发生有关，且卒中再次发作、伴发高血脂是缺血性脑卒中认知障碍发生的危险因素。

1.4 生活习惯 很多日常生活习惯均与缺血性脑卒中认知障碍的发生有相关性。其中，吸烟、饮酒、日常生活活动能力异常等是缺血性脑卒中认知障碍的危险因素；体育锻炼、食用植物油、经常与人交流等是缺血性脑卒中认知障碍的保护因素［8-9］。

1.5 其他 关于认知功能障碍与卒中部位是否存在相关性，不同的研究结果有所差异。有研究表明，卒中部位在头颅前部和左半球的患者，认知障碍较重［10］。但部分研究认为两者之间无相关性，这可能与卒中发生定位功能的损伤有关［8］。Pascoe等［11］研究显示，患者血液中叶酸升高和甲基丙二酸的存在加剧了认知损伤。

2 卒中后认知功能障碍的康复训练

2.1 尽早开始康复训练并持续进行 关于卒中后认知功能障碍康复训练的开始时间与持续时间并没有明确的界定。一般而言，康复训练开始时间越早效果越好，一般脑梗死后2～3 d，脑出血后3～5 d，在患者生命体征稳定的前提下，可根据患者具体情况进行康复训练［12］。一般康复训练需要从卒中患者入院时开始介入。随着平均住院时间的缩短，部分康复锻炼往往需要在院外开展并持续进行。另外，有研究指出，卒中发病后6个月内复发率较高，达8.8%［13］。德国一项研究表明，Essen评分≥3分的患者再发卒中或心血管死亡的风险显著增高，对此类患者应给予更强化的干预策略［14］。也有研究表明，患者接受出院后延续性护理干预后，遵医行为和卒中危险因素的控制情况较好［15］。因此，需要重点关注卒中后院内-院外康复训练的延续性及衔接的有效性，应在出院时与患者、家庭照顾者、社区照护人员等共同评估患者基本病情，制定阶段性、循序渐进式的规范化、个体化的康复训练方案，并定期进行康复功能评定，以达到最佳健康照护结局［16］。张颖冬等［16］制定了阶段性脑卒中急性期规范化康复方案，在患者发病0～48 h之间除了临床急救处理和康复评定之外，增加了分阶段的床边康复护理指导，在出院后每2周通过微信、电话等开展随访工作，定期返回门诊进行康复功能评定，该方案更加注重康复后期的管理，注重家属在康复训练中发挥的中介作用，使患者在随访期能够得到更多形式的康复指导，及时有效地避免了患者后期可能面临的一些康复问题。也有学者在常规认知训练（如更衣、如厕、清洁、转移、上下楼梯、生活习惯养成等）的基础上，遵循一定的训练原则，对卒中患者进行记忆力、注意力和协调力、逻辑思维与语言功能、计算力、失用症和失认症等强化性认知康复训练，进而诱发与运动、学习、记忆等相关的脑区产生明显的可塑性变化［17］。研究表明，通过强化认知康复训练，一方面能有效改善卒中患者的智能精神状态与日常生活活动能力［18］；另一方面，体现了干预时间与干预方法间存在一定的交互效应，即尽早启动卒中后认知功能康复训练，并重视干预效果的强化与维持，与认知康复训练相关的一系列评价指标均会较干预前以及干预前期有明显改善［19-20］。

2.2 多学科团队共同支持康复训练 卒中后认知康复训练涉及多学科，需要一个团队持续、协调一致的努力。但由于目前主要通过会诊介入康复治疗，往往导致康复介入时间过晚、康复科医师对患者病情了解不够全面、患者康复治疗参与程度不够等诸多问题［16］。美国心脏协会／美国卒中协会发布的成年人卒中康复和恢复指南中明确提到：团队成员包括患者及其家人和朋友、其他看护者（如护理员）、内科医师、护士、物理和作业治疗师、言语-语言治疗师、文体治疗师、心理学家、营养学家、社会工作者和其他人员。这些团队成员之间的沟通和协调对于提高康复的效果和效率极为重要，如果没有沟通和协调，对卒中后患者开展孤立性的康复治疗不可能挖掘出患者的全部潜能［21］。因此，康复训练需要多学科、跨部门团队的共同介入，以期达到最佳照护结局。

2.3 康复训练方法因人而异 目前，不同研究中涉及的卒中后康复训练方法不尽相同，适用人群也有所差异。王晓娜等［22］将电脑辅助认知康复系统运用于卒中后认知功能康复训练，其对改善部分患者的认知功能效果显著，但在严重认知障碍、灵活性欠佳、卧床患者中的运用具有局限性，且患者的文化差异对训练也有一定影响。此外，患有严重心肺并发症者，病情突然加重的卒中患者，一般不适宜进行康复训练［16］。因此，应对卒中患者进行定向力、记忆力、计算力、逻辑思维能力等方面的评估，根据评估结果判断其存在哪些认知功能障碍，进而给予针对性、个体化的康复训练［22］。个性化作业疗法，即通过前期与脑卒中患者及其家属之间的沟通，了解患者的教育背景、工作经历、兴趣爱好、家庭环境、社区环境以及其生活自理状况、意识状况、肢体灵活性等，由专业人士设计个性化的认知康复训练方法，并要求患者家属共同参与。何雯等［23］基于个性化作业疗法对患者实施上肢控制能力训练、精细动作训练、认知训练等，结果显示，联合个体化作业治疗有利于患者日常生活活动能力的进一步提高。研究显示，卒中后患者的抑郁发生率处于较高水平。此类患者多存在严重的功能失调性认知损害，因此，应重视卒中后患者的心理干预。缪小红等［20］制定了系列认知心理干预策略，包括通过认知领悟疗法让患者意识到自身疾病状况在积极治疗后可以改善，明确自身角色地位，引导患者进行自我表达并积极纠正误区等；奖励强化法和全身松弛法等行为治疗；动员家庭成员积极参与以减轻患者孤独感等，结果发现治疗4周及8周时，观察组患者功能失调性状况评定量表评分（DAS）低于对照组；治疗8周后，观察组DAS评分也低于治疗前及治疗4周时，说明认知心理干预能有效改善抑郁症卒中患者的认知障碍。

2.4 采用科学化康复训练评估指标

2.4.1 认知功能评估 目前国内外关于认知评估缺乏统一标准。常用的认知功能评定量表主要有以下几种：①中文版简易智能精神状态量表（mini-mental state examination，MMSE）。分为定向力（时间定向、地点定向）、记忆力（即刻记忆、短程记忆）、计算力、语言（命名、复述、理解和表达）、运用技能和视空间技能等。②洛文斯顿作业疗法认知评定量表（loewenstein occupational therapy cognitive assessment，LOTCA）。主要用来评估脑损伤患者认知障碍，包括6个测试领域（定向、视知觉、空间知觉、动作运用、视运动组织、逻辑思维），26个测试条目，得分越高表示认知功能越好［24］。③蒙特利尔认知评估量表（montreal cognitive assessment，MoCA）。由Nasreddine等编制，通过视空间与执行功能（交替连线、立方体、钟表）、语言功能（命名、句子复述、词语流畅性）、注意力（注意、集中、警觉性）、计算力、抽象思维、记忆力（延迟回忆）和定向力11项内容对8个认知域进行评估，分数越高，表示认知功能越好；该量表重测信度为0.92，内部一致性系数为0.83［19］。此外，美国国立神经疾病与卒中研究院-加拿大卒中网络（The National Institute for Neurological Disorders and Stroke-The Canadian Stroke Network，NINDS-CSN）推荐了规范化的认知心理评估方案（包括60 min，30 min和5 min方案），并倡议在不同语言环境中推广［25］。60 min方案包括执行／注意、记忆、语言和视空间4个认知域的测验项目以及精神行为改变和情绪障碍的测验；30 min方案包括在60 min方案中，主要测验执行／注意和记忆认知领域，可在临床上作为可疑血管性认知障碍患者的认知检测工具；5 min方案则适用于初级筛查，主要用于初级保健医师、护士等医疗人员做快速筛查，或通过电话调查实施评估。

2.4.2 日常生活活动与生存质量评估 日常生活活动能力一般采用Barthel指数进行评定，主要依据日常活动的依赖程度，将结果分为良、中、差3个等级，＞60分为良，提示有轻度功能障碍；41～60分为中，提示中度功能障碍；≤40分为差，提示重度功能障碍［26］。卒中患者进行生存质量（quality of life，QOL）评定常用中文版世界卫生组织生存质量评定量表简表（WHOQOL—BREF），包括躯体、心理、社会、环境 4个领域 26个项目［27］。

2.4.3 心理状态评估 汉密尔顿抑郁量表一般运用交谈和观察方式进行评估，采用Likert5级评分法（0为无，4为很重），18～24分可能为严重抑郁，7～17分可能为轻或中度抑郁，小于7分为没有抑郁。该量表能较好地反映病情严重程度，即症状越轻，总分越低；症状越重，总分越高。主要用于评估心理咨询或药物治疗前后的干预效果［28］。

2.4.4 运动功能评估 中文版Fugl-Meyer运动功能评定量表包括运动功能、感觉功能、平衡功能、疼痛功能和关节活动度5个大项113个小项，各个小项目评分为0～2分，总分226分，其中运动功能100分，感觉功能24分，平衡功能14分，疼痛功能44分，关节活动44分，得分越低，表示运动障碍越明显［29］。

2.4.5 功能失调性状况评估 一般采用功能失调性状况评定量表（dysfunctional attitudes scales，DAS）。该量表为自评问卷，由40条功能失调性状况条目组成，回答采用7级评分，从完全不同意到完全同意分别计分1～7分，其中有10条为反向记分项目，可归纳为脆弱性、吸引和排斥、完美化、强制性、寻求赞许、依赖性、自主性态度、认知哲学8个因子结构，得分越高表示患者认知障碍越严重［30］。

3 小结

认知功能作为卒中后患者功能预后的重要指标之一［25］，早期识别影响卒中认知功能障碍的相关风险因素与保护因素，给予针对性的护理干预策略与康复功能锻炼处方是预防卒中后认知功能障碍的重要举措。因此，临床实践中应融入以护理为主导的多学科协作理念，以影响卒中后认知功能障碍的系列风险因素为切入点，以针对性、多方式、多途径的早期护理干预手段为关键点，以构建干预质量评价指标体系为落脚点，构建一套科学、有效、适宜的脑卒中后认知功能障碍康复锻炼模式或最佳临床实践指南，并以此改善脑卒中患者健康照护结局，减少患者返院率及医疗支出，减轻家庭照顾者照护负担。

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R473.59

A

1009-8399（2017）06-0065-04

2017-02-23

周依群（1968—），女，副主任护师，本科，主要从事护理管理工作。

复旦大学科研基金项目（FDF201547）；复旦大学临床护理特色专科建设项目（FNSF201606）。

（本文编辑：裴 艳）