肝癌患者经肝动脉插管化疗栓塞术后呕吐的护理研究进展

金 霞，方 芳，俞静娴

（复旦大学附属中山医院，上海 200032）

肝癌患者经肝动脉插管化疗栓塞术后呕吐的护理研究进展

金 霞，方 芳，俞静娴

（复旦大学附属中山医院，上海 200032）

经肝动脉插管化疗栓塞；肝癌；呕吐；护理；研究进展

原发性肝癌是临床上常见的恶性肿瘤之一，我国每年约有22万人死于原发性肝癌［1］，其发病率位于恶性肿瘤的第三位，占全球肝癌患者的55%［2］。当前，经肝动脉插管化疗栓塞（transcatheter arterial chemo embolization，TACE）已被公认为不能手术切除肝癌的首选治疗方法。TACE是将化疗药物及碘化油经肝动脉插管注入肝肿瘤血管，达到局部化疗和致肿瘤缺血坏死的双重作用［3］。虽然该治疗方法已被广泛应用于临床，但TACE术后呕吐的发生率非常高，呕吐除了造成患者的痛苦外，还会影响患者进食，进而加重与疾病有关的分解代谢、脱水及电解质紊乱。若呕吐反应剧烈，易导致胃及食管近贲门部黏膜毛细血管痉挛收缩、破裂而出现消化道出血。因此，术后积极预防患者出现恶心、呕吐症状显得尤为重要［4-5］。目前有很多简单有效的方法可以预防及减轻术后呕吐，本文将对术后呕吐的原因及相关护理措施综述如下。

1 TACE术后呕吐的原因

1.1 药物因素 患者应用化疗药物会导致恶心、呕吐。既往用药3次以上的患者更易发生，其原因是药物在体内蓄积，增加了恶心、呕吐的程度［6］。

1.2 TACE手术因素 TACE手术引起呕吐的因素主要为以下3点：TACE手术过程切断了肿瘤的供血，造成肿瘤的缺血坏死，大量坏死组织入血，刺激呕吐中枢引起呕吐；TACE术中使用的碘化油漂移至胃肠道动脉，刺激胃部造成呕吐［7］；手术中使用的镇静药物及麻醉药物也会引起呕吐。

1.3 性别及年龄因素 Wang等［8］研究结果表明，性别与呕吐发生率之间具有相关关系，女性患者在绝经以前的呕吐发生率大于男性，但绝经后女性患者与50岁以上男性呕吐发生率没有显著的统计学差异。邹太平等［9］在研究中发现，45～59岁患者的呕吐发生率显著高于60岁及以上患者，男性患者的呕吐发生率为50%，而女性患者呕吐发生率为90%。

1.4 肝功能因素 术前肝功能指标与呕吐发生具有一定的关系。Wang等［8］在研究中发现，发生恶心呕吐患者的术前ALP（碱性磷酸酶）指数低于不发生恶心呕吐患者，认为ALP指标（AL P＜100 IU／L）可作为恶心、呕吐发生的预测指标。

2 TACE术后呕吐的护理

2.1 腹部热敷护理 腹部热敷由于温热效应，能够增加患者的舒适感，有利于降低中枢神经系统下行信号对呕吐中枢的刺激，缓解化疗药物所致胃肠平滑肌痉挛。具体方法为：术后上腹部予热水袋热敷，水温50～60℃，4 h更换1次热水，至介入术后24 h。研究证实，腹部热敷联合饮食干预应用于肝癌介入术后患者不仅可以减少术后不良反应的发生，同时可增加患者的舒适感，促进患者及早康复［10］。需要注意的是，对于有严重食道胃底静脉曲张的患者及对温度感觉较差的老年患者，此方法有一定的潜在风险。

2.2 饮食护理

2.2.1 早期进食 术后早期进食可加快胃肠功能的恢复，降低小肠黏膜通透性，保护肠道黏膜，防止肠道细菌移位，维持机体代谢正氮平衡［11］。早期经口进食通过食物对咽、食管和胃的机械刺激使迷走神经兴奋，反射性引起胃肠运动加强，刺激胃肠道激素释放，通过体液因素增强小肠蠕动，促进胃肠道功能的恢复，维护肠黏膜功能［12］。任碧芬等［13］通过对肝癌 TACE术后的111例患者的研究发现，术后早期进食清淡流质饮食是安全、可行的，可减少患者术后并发症的发生，促进患者康复。但是如果患者术后呕吐剧烈，暂时禁食几小时也是必要的，一般主张术后2 h方可开始进食。

2.2.2 饮食结构调整 为降低患者在TACE术后的呕吐反应，护理人员应根据患者的口味，给予清淡易消化的饮食，主张少食多餐、细嚼慢咽，避免进食易产气、过酸、过甜、含油脂或辛辣的食物。鼓励患者适当多饮水。选择碱性、固体食物，有助于控制恶心症状，提高食欲。若营养严重失调且不能经口进食者，可酌情给予肠内或肠外营养支持。王景凤等［14］在7年内对480例患者进行了上述的饮食指导，结果全部患者均有效控制了术后呕吐。在护理过程中要注意按照患者的个体差异、不同的合并症等个性化调配饮食，如糖尿病患者不能进高热量的饮食，有腹水的患者要控制水的摄入等。

2.3 药物治疗 在TACE治疗过程中，化疗药物激发内脏黏膜的嗜铬细胞释放5-HT3，经由5-HT3受体激活迷走神经的传入支，触发呕吐反射。目前临床使用高选择性的5-HT3受体拮抗剂，能够快速、有效地抑制呕吐发生。比较常用的5-HT3受体拮抗剂有托烷司琼、阿扎司琼、格拉司琼、昂丹司琼等［15］。有研究得出托烷司琼具有最佳效果的结论［16］。也有研究认为帕洛诺司琼在TACE治疗所致的恶心呕吐反应中有持久的效果［17］。此外，甲氧氯普胺为多巴胺D2受体拮抗剂，它既作用于中枢也作用于胃肠道，发挥止吐作用。有一项研究发现5-HT3受体拮抗剂和甲氧氯普胺两药联合应用具有明显协同止吐作用，能够较好预防TACE治疗所致的恶心呕吐反应［18］。临床实践中发现，托烷司琼在TACE术前30 min静脉注射，甲氧氯普胺于患者返回病房后立即肌肉注射，能较好地预防和控制延迟期胃肠道反应，更好地提高患者的生活质量。综上所述，两药联合应用大大减轻了肝癌患者因化疗带来的痛苦，其护理程序和操作也不复杂，能为广大患者所接受，适宜临床推广应用。

2.4 中医疗法

2.4.1 穴位注射 足三里穴位属足阳明胃经之合穴，是胃经之主要穴位，有理脾胃、调气血、助运化、补虚弱之功效。内关穴是手厥阴心包经之络，又为阴维经交合穴，手厥阴心包经脉下膈络三里，阴维主一身之里，故有宣通上中二焦气机、宽胸理气的作用。李静［19］通过对77名肝癌TACE术后患者采用盐酸甲氧氯普胺＋地塞米松双侧内关、足三里穴位封闭治疗的随机对照试验发现，此方法与静脉滴注阿扎司琼的止吐效果基本相同。

2.4.2 穴位按摩 中医认为呕吐主要由气机郁滞，胃失和降，气机上逆动膈而成。肝癌TACE术后呕吐则是由于介入药物引起肝气不调，横逆犯胃，胃气上逆形成。治疗的关键在于调理气机，降逆平呃。穴位按压法治疗呕吐是依据中医经络理论而进行的。许芳妹等［20］对78名肝癌患者在TACE术前30 min行穴位按压，具体方法如下：操作者以双手拇指为压力源，采取点按、点揉交替进行的方式指压患者的内关（前臂掌侧，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间）、合谷（在第一、二掌骨之间，当第二掌骨桡侧之中点处）、足三里（小腿外侧，犊鼻下3寸，犊鼻与解溪连线上）穴位，力度以患者感到酸、胀、麻、困为准，经过对照试验证明效果理想。张丽华等［21］则使用了耳穴贴压治疗，并取得较好的效果，此方法操作简单，患者无痛苦，不受条件限制，值得推荐。

2.4.3 姜末穴位外敷 中药穴位贴敷疗法是祖国医学外治方法之一，用中药对穴位进行慢刺激达到治疗目的。采用姜末穴位外敷，是根据穴位治疗作用与生姜的药理性能，共同发挥其综合效应，以减轻患者TACE术后的呕吐症状。陆海燕等［22］使用姜末穴位外敷止吐的方法，具体操作为：贴敷前用温水洗净并擦干神阙穴（脐部），用75%乙醇反复涂擦穴位，以皮肤发红，触之有温热感为宜，将新鲜生姜20 g切成碎末，用纱布包裹，贴敷于神阙穴上，外用医用10 cm×10 cm伤口敷料固定，每12 h更换1次，连敷3 d。结果姜末穴位外敷联合使用止吐药效果明显优于单纯使用止吐药。Sontakke等［23］在研究中发现，使用姜末作为止吐药物效果优于甲氧氯普胺和昂丹西酮的止吐效果。

2.5 心理支持 护理人员要充分重视心理干预的重要性，善于观察和主动了解患者的心理状况，心理干预能减轻TACE术后患者的副反应，提高治疗依从性［24］。心理干预应该贯穿于TACE治疗患者整个住院过程，根据治疗的不同阶段、不同的心理反应特点、患者的个体差异，采取针对性的心理干预。兰红艳等［25］通过心理评估、个体宣教、音乐疗法、松弛疗法、饮食护理多个方面对患者进行心理支持，并且有效利用了患者的社会支持系统，最终预防或减轻呕吐的发生率，提高了患者的生活质量。邵海霞等［26］则通过建立干预基础、认知干预、情绪干预3个方面对患者进行心理支持，通过对120名患者的随机对照试验得出进行护理干预组的患者术后呕吐等发生率更低。

2.6 整体护理 整体护理是以现代护理观为指导，以护理程序为核心，将临床护理和护理管理的各个环节系统化的工作模式，强调对患者的心理护理健康教育。整体护理是一种先进而行之有效的护理模式，能够和谐医护关系，促进患者康复，提高患者生命质量。曾芬［27］的研究结果显示，实施整体护理后患者焦虑、抑郁评分明显降低，心理改善优于实施常规护理的对照组，恶心、呕吐也明显减少。

3 小结

肝癌的TACE术已经成为肝癌治疗非常重要的一种手段，但其导致的术后呕吐是术后最常见的不良反应之一，对患者的康复有很大的影响，是影响患者舒适度的重要因素［5，28］。积极而严谨的临床护理能够使术后发热、恶心、呕吐和肝区胀痛等不良反应得到很好的缓解和消除，有助于提高介入治疗的成功率。综合以上对于TACE术后呕吐的护理措施，护理人员可以通过多种有效的护理措施来缓解术后呕吐，但关键还是要提高对术后不良反应的重视程度，最终使肝癌TACE术后患者尽早康复。

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1009-8399（2017）06-0062-04

2016-11-08

金 霞（1987—），女，护师，本科，主要从事临床护理工作。

（本文编辑：龚礼敏）