旋髂浅动脉穿支带蒂皮瓣修复单指完全脱套伤

何智灵，王 超，姜文华，李 浩

(中国人民解放军第九四医院骨科三区，南昌 330002)

旋髂浅动脉穿支带蒂皮瓣修复单指完全脱套伤

何智灵，王 超，姜文华，李 浩

(中国人民解放军第九四医院骨科三区，南昌 330002)

目的探讨旋髂浅动脉穿支带蒂皮瓣修复单手指完全脱套的疗效。方法根据单手指脱套伤的皮肤缺损面积、形状设计腹股沟以旋髂浅动脉穿支带蒂皮瓣修复34例(34指)，均经手术一期修复，皮瓣设取面积为5 cm×15 cm～3 cm×7cm,供区全部直接缝合。结果34指术后皮瓣均存活，术后14 d断蒂，皮瓣与供区创面一期愈合良好，术后随访6～12个月，伤指外形、质地优良，不臃肿，外观及功能满意。结论应用旋髂浅动脉穿支带蒂皮瓣修复单手指完全脱套伤操作简便，安全性高，实用性强，手指功能、外观恢复较满意，是修复单手指完全脱套伤较好的方法。

旋髂浅动脉穿支； 单指脱套伤； 皮瓣

手指皮肤脱套伤是临床一种较为常见、严重的手外伤，表现为手指皮肤逆行套状撕脱伤，然而全手指皮肤脱套表现为整个手指皮肤完全脱套，是最为严重的手外伤之一，缺损面积较大，创面的修复较为棘手，至今仍是个难题[1-2]。2013年9月至2015年9月，中国人民解放军第九四医院应用旋髂浅动脉穿支带蒂皮瓣修复单手指脱套伤34例(34指)，保留了伤指长度，满足了患者要求保留患指的要求，保留了手指部分功能，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

在本院行手术治疗的单指皮肤脱套伤患者34例34指，男20例，女14例，年龄24～43岁，平均31岁。其中左手损伤18例，右手损伤16例。受伤手指，拇指6例、示指12例、中指8例、环指4例、小指4例；合并骨折脱位10例，肌腱损伤8例，皮肤撕脱范围掌指关节或近节指骨基底处，远端至指尖的完全性套状撕脱，脱套皮肤严重毁损，无条件再植，伴有不同程度的肌腱损伤，骨质、关节外露或指骨缺损。皮肤缺损范围5 cm×15 cm～3 cm×7 cm，手术时间为伤后3～72 h。

1.2手术方法

所有伤指均在臂丛麻醉下，冲洗伤口止血仔细清除撕脱失活组织,修剪创缘皮肤1～2 mm，清除创口表面泥沙、油污等异物，尽量保留指骨长度，指骨骨折处以克氏针交叉固定,对外露骨面予手术刀彻底刮除污染的骨质表层，修补损伤或断裂的肌腱组织，根据创面面积大小、形状设计切取皮瓣。在腹股沟韧带中下约2.5 cm处扪及股动脉搏动点，与髂前上棘顶点方向作一连接，并向髂嵴延伸，以此为皮瓣的轴心线，皮瓣的长度为创面所需长度加2 cm,宽度为创面的宽度加1～2 cm,用消毒疗巾布片在手指创面取得印模，将其放在瓣供区设计皮瓣，沿画线处皮瓣内侧缘切开浅筋膜后，沿深筋膜层分离皮瓣，至股动脉搏动附近，分离可见起源于股动脉旋髂浅动脉穿支(封三图1A)，包含皮瓣蒂部，保留3 cm宽皮肤为蒂，再从外侧缘切开掀起整个皮瓣，从蒂部开始用组织剪逐渐修剪皮瓣皮下脂肪层，只留一薄层小颗粒状脂肪组织，脂肪层厚度以透过脂肪层隐约可见真皮下血管网为度，注意蒂部旋髂浅动脉穿支勿损伤，观察皮瓣远端皮缘有渗血，将伤指移至腹部，将皮瓣包裹脱套伤指，蒂部缝合小管状包裹旋髂浅动脉穿支，固定时注意松紧适度，上臂及前臂用贴胸腹躯干固定，避免皮瓣蒂部张力过大和牵拉力而刺激导致皮瓣蒂部穿支血管痉挛，影响皮瓣成活。供区创面直接缝合、术后常规抗生素预防感染、扩容及预防血管痉挛对症治疗，断蒂前进行皮瓣夹蒂试验。

2 结果

术后34指完全脱套伤皮瓣全部成活，无皮肤坏死，皮瓣色泽好，1周后行皮瓣血运阻断试验，皮瓣血运无障碍，锻炼3～5 d后断蒂。创面均一期愈合，供区线性瘢痕。均获随访6个月至1年，皮瓣质地、颜色、厚薄均满意，不需二期修薄，伤指外形接近健侧，MP活动范围可达0°～60°，PIP活动范围可达10°～85°，DIP活动范围20°～60°，外展、内收及对掌活动良好，两点分辨觉平均14 mm，触觉均已恢复，痛、温觉较钝，患者对外形和功能的满意度平均分别为80%和70%。

3 典型病例

患者男，25岁，因机器压伤致左食指全脱套 3 h急诊入院(封三图1A)。完善术前检查，即在臂丛下行皮瓣手术(封三图1B)，皮瓣存活良好，外形美观(封三图1C—D)；触觉部分恢复，主动屈伸活动度良好(封三图1E—F)。

4 讨论

手指脱套伤是手部损伤中极为严重的一种损伤，在临床中并不少见，它是在机械挤压后强烈抽出患指所致，手指部神经血管常常随皮肤一同撕脱，再植条件一般较难。手指完全脱套是更为严重皮肤撕脱损伤，表现掌指关节至指尖部完全脱套[3]，缺损皮肤面积较大，修复相对更为困难，残端修复严重影响手功能，现已过时，所以保留手指，进行修复，以利于手的功能。单手指完全脱套伤修复有报道采用游离的踇甲皮瓣、带足背皮瓣，分叶皮瓣、皮瓣缠绕游离移植[4-5]，可取得较好效果，但需要较高的显微外科技术，手术风险较大，且对供区损伤较大，牺牲足趾，对足外形及功能有一定的损害，在某些程度上受到限制。按照顾玉东提倡“应用腹部皮瓣修复手部的软组织缺损”的观点[6],传统的手指脱套伤的治疗采用带蒂皮管修复，包括腹部带蒂皮瓣[7]、锁骨下带蒂皮瓣等，带蒂皮管修复需3～4周带蒂，易导致肩关节僵硬，且术后皮瓣臃肿，外观不理想。

穿支皮瓣为近年来研究热点，它是指以管径细小的皮肤穿支血管供血，切取包括皮肤和皮下组织的一种小型轴型皮瓣，其轴心血管为穿支[8]。旋髂浅动脉穿支皮瓣是近年来发展的一种新型皮瓣[9]。Koshima首次将穿支皮瓣的概念引入腹股沟皮瓣，并提出旋髂浅动脉穿支皮瓣的概念。旋髂浅动脉的主干在缝匠肌部分行于深筋膜的深面，在缝匠肌段，旋髂浅动脉发出细小分支，穿透深筋膜达到皮下脂肪层,如以此血管为蒂形成皮瓣，即为旋髂浅动脉穿支皮瓣[10]，真皮下血管网皮瓣在基础理论及临床应用方面取得了明显的进步[11]。

笔者设计的旋髂浅动脉穿支皮瓣为蒂真皮下血管网皮瓣，它巧妙结合两种皮瓣优点，适合修复单手指完全脱套伤，以旋髂浅动脉穿支皮瓣为蒂，皮瓣设计不受明显的长宽比例限制，它能供养区域包括穿支供养固有区域及通过choke血管形式连接邻近血管区域[12]，皮瓣回流主要通过与其伴行穿支静脉，所以皮瓣设计可较狭长，蒂部皮管直径相对较窄即前提包含旋髂浅动脉穿支在内，适合修复手指完全脱套凸面的瘦圆柱体形状，而且髂腹股沟区皮肤相对腹部其他区域较薄。真皮下血管网皮瓣去除过多的皮下脂肪组织，使得皮瓣更薄，且能减少局部的营养损耗，保证了皮瓣移位后组织能及时与受区创面重建血液循环[13]，故断蒂时间可提前，缩短皮瓣断蒂时间，减少长时间固定关节僵硬并发症的产生.皮瓣的感觉恢复，主要靠神经断端感觉纤维长入皮瓣，恢复的时间与皮瓣面积的大小及厚度有关，面积大及厚度大，恢复时间相对较长,所以真皮下血管网皮瓣利于神经纤维伸入其中的神经感受器或重新形成感觉功能末梢，从而达到伤指感觉提早恢复。

总之，旋髂浅动脉穿支皮瓣为蒂真皮下血管网皮瓣优点：解剖恒定，长宽比例不受明显限制，皮瓣较薄，血运较美观，较易术者掌握，外形较美观，供区比较隐蔽，可直接拉拢缝合，线性瘢痕，损伤小，患者易于接受，缺点：两次手术，感觉恢复较慢，多指脱套伤皮瓣供区面积有限，耐磨欠佳。

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(责任编辑：罗芳)

SuperficialCircumflexIliacArteryPerforatorFlapforRepairofWhole-FingerDeglovingInjuryofSingleFinger

HEZhi-ling，WANGChao，JIANGWen-hua，LIHao

(TheThirdDistrictofDepartmentofOrthopaedics,the94thHospitalofChinesePeople’sLiberationArmy,Nanchang330002,China)

ObjectiveTo investigate the efficacy of superficial circumflex iliac artery perforator flap in the repair of whole-finger degloving injury of single finger.MethodsAccording to the area and shape of skin defect,superficial circumflex iliac artery perforator flaps were harvested to repair the gloving injury of single finger in patients(34 fingers).Flap sizes ranged from 5 cm×15 cm to 3 cm×7 cm.All of the donor sites were given direct suture.ResultsSkin flaps survived in all the 34 cases,and pedicles detached 14 days after operation.The wound surface of donor sites achieved primary healing.The appearance was not bloated and the function was satisfactory after follow-up for 6 to 12 months.ConclusionSuperficial circumflex iliac artery perforator flap is an easy,safe and practical method,which results in satisfactory appearance and function in the repair of whole-finger degloving injury of single finger.

superficial circumflex iliac perforator; degloying injury of single finger; flap

R658.2

A

1009-8194(2017)08-0045-03

2016-12-04

何智灵(1986—)，男，硕士，主治医师，主要从事创伤显微学的研究。

李浩，副主任医师，电话：0791-88848427。

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.08.019