经鼻持续正压通气早产儿鼻部皮肤的护理研究进展

王 燕

（复旦大学附属儿科医院，上海 201102）

经鼻持续正压通气早产儿鼻部皮肤的护理研究进展

王 燕

（复旦大学附属儿科医院，上海 201102）

经鼻持续正压通气是治疗新生儿呼吸窘迫综合征的重要手段之一，越来越多的被临床使用。鼻部皮肤破损是其中主要并发症之一。临床工作者应当找出鼻部皮肤破损的原因，做好预防。一旦发生，需要在最短时间内进行干预。

早产儿；持续正压通气；皮肤；护理

新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）多发生在早产儿[1]。主要发病原因是婴儿肺泡表面活性物质缺乏，肺泡在呼气末易发生塌陷，不能维持功能残气量，动脉血氧分压下降，进而出现严重的呼吸窘迫或者呼吸衰竭等不良症状[2]。胎龄越小，发病率越高。经鼻持续正压通气（nCPAP）是采用鼻塞将持续的正压流送入患儿气道，作为无创机械通气的一种，nCPAP能使气道开放，增加跨肺压、增加功能残气量、减少肺泡表面活性物质的消耗，改善肺顺应性，从而改善氧合[3]。但nCPAP具有一定并发症，其中最主要的并发症是长时间使用鼻塞造成鼻部皮肤压疮以及损伤等[4]。鼻部皮肤损伤包括鼻中隔黏膜潮红、溃疡、坏死等。如何在使用nCPAP过程中保持鼻部皮肤的完整性是nCPAP患儿护理的重要内容。

1 鼻部皮肤破损的原因

1.1 鼻塞固定过紧

婴儿频繁哭吵、烦躁令呼吸道不能密闭，吸气峰压无法得到保证。宋传莲等[5]认为有效压力是nCPAP治疗成功的关键，鼻塞与鼻孔之间要尽量密闭不透气。为了保证达到治疗所需要的的压力，防止肺泡萎陷，鼻塞固定时通常过紧。

1.2 传统固定方法局限性

霍艳华等[6-7]认为目前普遍使用传统的“帽式固定法”：利用帽子上的系带牵引固定鼻塞，加上支架压迫，容易造成鼻前庭、鼻中隔、鼻翼等部位过分受力，导致皮肤受损。

1.3 皮肤情况先天不足

周丽芳等[8]认为早产儿皮肤发育不成熟，角质层薄，且营养状况差多伴有贫血。鼻部皮肤被长时间压迫，局部血供少，发生局部坏死几率大。

1.4 管道牵拉摩擦

nCPAP管道装置本身有一定重量，为防止管道内产生的积水反流患儿鼻腔，造成误吸，管道需要低过患儿头部鼻腔，从而对鼻腔产生一定的压力。卢林阳等[9]认为重力作用也容易牵拉摩擦，发生皮肤损伤。

2 鼻部皮肤破损的预防

2.1 气道护理

杨丽青等[10]认为做好气道护理是前提。给与新生儿头高足低斜坡位，头稍后仰开放气道。做好吸痰及清除鼻腔分泌物的护理，定期拍背吸痰。吴曲虹等[11]认为加温加湿装置可以使吸入的气体保持适当的温度，可减少呼吸道水分的丢失，适当的湿度可以保持呼吸道黏膜及纤毛运动，有利于痰液排出，维持气道通畅，避免气管插管。

2.2 局部皮肤按摩放松

压疮破损多由长期压迫造成，故尽量减少鼻部受压时间。病情平稳的前提下，定时取下鼻塞减压。配合进行鼻部按摩，增加局部血流。

2.3 敷料的保护

冯新荣等[12]认为，水胶体敷料具有低过敏、透气、防水、抑菌，常用于伤口愈合。使用水胶体敷料黏贴于患儿鼻部、唇部、面部等受压部位，进行皮肤保护，可以有效降低鼻损伤的发生。临床上没有水胶体敷料，也可以使用棉球等，起到同样的保护作用。

2.4 加强巡回护理

加强巡回，促使患儿体位、鼻部处于舒适状态，鼻塞松紧度以无明显漏气为标准，合理控制最小张力[13]。发现鼻部皮肤潮红，及时将鼻塞更换成鼻罩。对于哭吵烦躁的患儿，配合使用安慰奶嘴。必要时予以镇静剂保证患儿安静。

2.5 采用新的固定方法

传统的“帽式固定法”存在先天不足，容易造成头部、鼻部压疮且不利已观察皮肤情况。霍艳华引入新的3M自粘性绷带，进行固定[6]。

2.6 营养支持

合理的营养支持是保证患儿成长的物质基础。对于使用nCPAP的患儿，嵇亚平[14]认为应尽早开始微量喂养，加强营养支持。嵇亚平[14]认为为防止喂奶后呛咳，引起吸入性肺炎，nCPAP患儿尽量不经口喂养，而是应用胃管。注意患儿喂奶后消化情况，以便调整奶量。必要时遵医嘱采用静脉高营养治疗。

3 鼻部皮肤破损后的处理

3.1 处理创面

为避免进一步损伤，周丽芳等[8]建议先用生理盐水清洁疮面后待干，然后将创面周围皮肤擦干[8]。将银离子敷料根据患儿压疮大小剪成方形，中间修建两个小孔。对准覆盖于患儿鼻部，再用水胶体敷料黏贴。之后继续使用nCPAP。期间及时清除口鼻腔分泌物，并配合采用鼻塞减压法[15]。

3.2 加强巡回评估

朱海红等[16]认为每2～4 h吸痰一次，吸痰前要翻身拍背，使深度分泌物松动并引流以达到彻底吸痰为目的。如痰液多而黏稠，按医嘱予以雾化吸入，增加翻身拍背次数；如痰液稀少，可适当较少吸痰次数。每班交班的时候，观察破损皮肤有无渗血及脓性分泌物，破损范围有无扩大或者结痂。定期更换银离子敷料。同时观察评估破损皮肤周围有无新的红润或肿胀。

3.3 尽早告知家属，获得谅解

周丽芳等[8]认为发生皮肤破损后，及时同患儿家属进行沟通，缓解医患矛盾，得到家属的理解与支持是十分重要的。对于创面的干预措施、进展效果也应该让家属知晓，增加双方的治疗信心。

3.4 缩短nCPAP时间

周晓光等[17]认为nCPAP作为机械通气的一种，容易造成患儿不适。常见并发症还有腹胀，气压伤等。及时复查血气评估患儿情况，严密观察患儿病情及监测生命体征。如患儿生命体征平稳，尽早撤去nCPAP。

4 结 语

对RDS新生儿，早期使用nCPAP来预防或者治疗呼吸窘迫已经得到越来越多的认可。nCPAP具有无创性、并发症少等优点。nCPAP可以减少用氧时间、用氧浓度，提高患儿愈后。在患儿接受nCPAP治疗的时候，注意造成皮肤受损的高危因素。及时评估皮肤状况，积极采取干预措施，预防皮肤受损。可一旦发生了压疮破损，应在第一时间采取正确的方法进行补救。保证治疗的同时，为患儿提供治疗护理，促进早日康复。

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本文编辑：苏日力嘎

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ISSN.2096-2479.2017.16.189.02