自身免疫性脑炎的临床特点—附24例临床分析

田亮，鄢圣娟，胡成伍，杨可俊，田一峰，田代实

自身免疫性脑炎的临床特点—附24例临床分析

田亮1，鄢圣娟1，胡成伍1，杨可俊1，田一峰1，田代实2

目的：探讨自身免疫性脑炎（AE）的临床特点。方法：回顾性分析24例自身免疫性脑炎（AE）患者的临床资料。结果：自身免疫性脑炎起病多为急性或亚急性，男女比例为1∶1.4，平均年龄为（28±3）岁，中青年为主。本组病例中，首发头痛8例（33.3%），癫痫样发作9例（37.5%），行为异常5例（20.8%），意识障碍1例（4.2%），不自主运动1例（4.2%）；脑脊液压力轻度增高10例（41.6%），细胞数轻度增高11例（45.8%），蛋白轻度增高8例（33.3%）；血清和脑脊液中检出自身免疫性抗体（100%）；免疫调节治疗有效，8例（33.3%）痊愈，16例（66.7%）遗留有记忆力减退、癫痫发作、行为异常等后遗症。结论：AE多急性或亚急性起病，常缺乏前驱感染史，易合并癫痫发作，脑脊液蛋白可轻度增高，血清和脑脊液中自身免疫性抗体阳性，免疫治疗有效。

自身免疫性脑炎；临床特点；鉴别诊断

自身免疫性脑炎（autoimmune encephalitis，AE）是指机体对神经元抗原成分发生异常免疫反应，通常会累及中枢神经系统。近几年，随着神经免疫学的不断发展，越来越多的AE抗体被发现，有学者将AE分为2类：抗神经元细胞内抗原的AE和抗神经细胞表面或突触蛋白受体相关的AE。目前尚无公认的诊断标准，通常的诊断条件包括急性或亚急性发作的认知障碍和脑实质受损的症状，在血清和脑脊液中检测到自身免疫性抗体阳性，可伴肿瘤[1,2]，在治疗上以免疫调节和切除相关肿瘤相关。现回顾性分析武汉同济医院确诊的24例AE患者的临床资料，以期加强广大医师对该病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年3月至2016年3月期间就诊于武汉同济医院神经内科并确诊的AE患者24例，男10例，女14例；年龄12～75岁，平均（28±3）岁；病程3～30 d，平均（8±2）d；合并肿瘤10例，3例合并肺癌，1例子宫内膜癌，2例乳腺癌，4例卵巢畸胎瘤。

1.2 方法

回顾性分析所有患者的临床资料。

2 结果

2.1 临床表现

急性起病6例，亚急性起病17例；首发症状为发热头痛8例，癫痫发作9例（其中强直-阵挛性发作8例，部分性发作1例），行为异常5例，意识障碍1例，不自主运动1例，患者无明显的锥体系及锥体外系受损体征，如肢体运动障碍，感觉障碍，共济失调等。

2.2 脑脊液实验室检查

24例均行腰穿脑脊液检查，测压力60～240 mmH2O，腰穿压力正常14例，压力轻度增高10例；脑脊液常规示细胞数正常13例，细胞数（10～ 30）×106/L 11例，以淋巴细胞增多为主；脑脊液生化示蛋白含量正常16例，轻度增高8例，为0.45～0.6 g/ L；均未检出结核杆菌、新型隐球菌；抗NAMA抗体阳性12例，抗VGKC抗体6例，抗LG1抗体6例。

2.3 脑电图检查

24例均行脑电图检查，轻度异常12例，正常12例。

2.4 影像学改变

24例患者中，1例因心脏支架，2例因骨折有钢板未取出未行MRI检查而行头颅CT检查，CT未见异常，余21例行MRI检查，其中MRI无明显异常14例，异常7例，病变多累及海马及额叶、颞叶、岛叶，主要表现为T2/Flair高信号。肺部CT示合并肺癌3例，腹部CT或B超发现卵巢畸胎瘤4例，均为抗NMDAR脑炎，子宫内膜癌1例，乳腺癌2例。

2.5 治疗和预后

合并畸胎瘤的4例患者行手术肿瘤切除及丙种球蛋白治疗，10例患者同时接受激素和丙种球蛋白治疗，4例同时接受激素、丙种球蛋白及美罗华治疗，4例仅接受激素治疗，2例同时接受激素和血浆置换。所有患者症状不同程度缓解，8例痊愈，16例遗留记忆力减退、癫痫发作、行为异常等。

3 讨论

AE是指一类由于免疫系统对中枢神经系统抗原产生而导致的疾病，临床上以急性和亚急性起病的癫痫、认知功能障碍和精神症状为主要临床特点，通常不伴有肢体运动障碍。

3.1 病因及发病机制

针对细胞表面抗原或突触蛋白受体的抗体，如抗N-甲基-D天冬氨酸受体(NMDAR)抗体、抗α-氨基-3-羟基-5-甲基-4-异噁唑丙酸受体（AMPAR）抗体，抗γ-氨基丁酸B受体（GABABR）抗体等，通过改变相应受体的结构和功能，引起神经系统症状，被认为有直接的致病作用[3]。这一类抗体所致疾病患者与相对应药理学动物模型及受体遗传缺陷动物模型的症状相似，症状较严重，但对免疫治疗反应良好。

3.2 临床特点

本病多急性或亚急性起病，临床表现为头痛，癫痫发作，行为功能障碍，意识障碍，不自主运动，其中癫痫以全面强直-阵挛发作为主要形式，癫痫持续状态多见。本组病例中，9例以癫痫发作为主要形式的患者中，8例为全面强直-阵挛发作，局灶性神经功能缺损少见，临床上可表现为病毒性脑炎临床表现。在影像学上，多数自身免疫性脑炎或副肿瘤边缘性脑炎患者有单侧或双侧颞叶内侧T2/Flair相高信号，DWI上无异常信号。脑电图轻中度异常，表现为弥散性Q/δ慢波，局灶性尖波，尖慢波或及慢波，大部分集中于颞部。脑脊液检查常见轻中度淋巴细胞增多，蛋白增加，50%～60%可见寡克隆带[4]。

3.3 鉴别诊断

从神经病理的角度分析，AE是以淋巴细胞为主的炎性细胞浸润脑实质，且在血管周围形成袖套样结构为主要表现，故临床上可表现为病毒性脑炎表现，需与病毒性脑炎相鉴别。但病毒性脑炎多急性起病，有发热、头痛等前驱症状；脑脊液检查，大多数AE患者淋巴细胞轻度增高，通常没有病毒性脑炎增高显著，含糖量两者大多正常，蛋白质含量正常或轻度增高[5,6]；影像学上，病毒性脑炎，尤其单纯疱疹病毒脑炎通常显示不对称的颞叶内侧坏死，可累及扣带回和岛叶[7]。

3.4 治疗和预后

早期诊断及积极对因对症治疗是AE治疗的关键。一线的免疫治疗包括激素、静脉滴注丙种球蛋白、血浆置换，如果一线治疗疗效不佳，仍需积极的二线治疗，包括利妥昔单抗、免疫抑制剂。虽然后续的脑脊液和血浆抗体滴度可协助评估疗效，但改变临床决策或中断临床治疗应更多依赖于临床评估[8]。经过一段时间的治疗，大多数患者生活可自理，与人正常交流，但反应较前迟钝，记忆力减退，部分患者遗留有癫痫部分性发作。

随着神经免疫学的发展，自身免疫性相关性抗体逐渐明确，为早期诊断AE，启动免疫治疗或切除肿瘤有利于改善疾病的预后。

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（本文编辑：王晶）

R741；R742

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2017.04.027

1.湖北省潜江市中心医院神经内科湖北 潜江 433100

2.华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科武汉 430030

2016-08-23

田代实tiands@foxmail. com