在实践性教学中培养中医皮肤科临床思维模式

杨 岚，姜 希，曲剑华

临床教学是实践性教学，是通过临床实际工作的教学，使学生获得基本技能的训练。医学生要成长为一名合格的医师，临床实习是必不可少的阶段。不同于医学院校中的书本学习，实践性教学需要临床带教老师更多的引导，从巩固基础知识、教授专业技能到逐步培养学生的中医临床思维能力，培养在实际工作中发现问题、解决问题的能力[1]。

作为中医系统的临床教学医院，一名临床医生不仅要完成医疗工作，做好实习学生的临床带教工作也是非常重要的。要正确培养学生中医皮肤科临床思维模式，需要临床带教老师具有完备的基础知识、扎实的专业知识和专业技能，还应具有敏捷的思维，使带教老师具有敏锐的洞察力，及时发现问题，并迅速找到解决问题的方法，从而培养学生科学思维、观察问题、分析问题和解决问题的能力。对学生进行中医皮肤科临床思维模式的培养，要在整体观念、辨证论治的总体原则指导下，结合皮肤科疾病的具体特点以及人和社会环境的因素全面考量，发现问题（患病之本）、分析问题（梳理相互关系）、解决问题（确定应对方案）。笔者从以下几点阐述对思维模式的训练。

1 全面收集资料

在临床诊治患者的过程中，“四诊”资料的采集始终是首要的环节。传统中医将“望、闻、问、切”所收集到的资料加以分析整理，得出对疾病的初步认识。在中医皮肤科实践性教学中，笔者将“四诊”更形象地细化为“察颜、观色、闻声、辨形、问症、舌脉”几个具体环节，使学生在与患者接触之初，很快进入临诊状态，在头脑中形成清晰的脉络，不致茫然无所适从。

1.1 察颜

在皮肤科临床教学中，“察颜”主要是观察患者的精神状态（神的得失）、面色荣枯（五色诊病）。患者的精神状态是其心理状态的一个外在表象，皮肤疾病的发生或加重受心理因素、情志因素的影响，焦躁、抑郁、亢奋、淡漠等表现都可以作为一个侧面反映患者当时或一段时间以来的精神状态，深入了解患者的精神情绪状况，为进一步与患者沟通，发现问题根源奠定了基础。“察颜”的另一方面的意义在于直接观察患者面部色泽的改变，对于发生在面部的损容性皮肤病，可作为更直接的证据。发生于其他部位的皮肤疾病，在面部颜色、光泽度方面也有一定的变化作为借鉴。

1.2 观色

大多数皮肤病有具体的皮肤损害，即皮损。这是在整体与局部辨证中非常重要的环节。初入临床的学生，从书本上学到的知识还需要在临床中融会贯通，这也充分体现出实践性教学的重要性。皮损的颜色直接反映了疾病的性质，病情的程度等。如急性期湿疹，皮损颜色以红色为主，红为热之主色，至病情逐渐缓解时，热势渐退，病情趋缓，则皮损颜色多转为淡红，慢性期时皮损颜色偏暗，表明内热渐轻，病情趋于稳定。临床带教老师可以通过直观的皮损颜色变化，为学生讲解疾病演变过程，再逐渐深入展开，引导学生的学习兴趣。

1.3 闻声

即听到的声音。在诊病过程中，常常会遇到“人未见，先闻声”的情形。学生在跟随老师临诊时，可以听到诊室外患者的声音。带教老师可以引导学生闻声辨人。声音的宏亮低微，语调的抑扬顿挫，语速的急缓以及对答交流的反应，是个人性格的直观反映，与所患疾病也有一定的关系。语声宏亮、语调激昂、语速偏快、反应迅速者，其所患疾病常以实证为主，反之则常表现为虚证或虚实夹杂之证。当然也要结合具体情况综合判断。

1.4 辨形

辨别患者的皮肤损害是得出正确诊断的基础。皮肤损害有原发与继发之别。原发损害是由皮肤组织病理变化直接产生的第一个结果。如斑疹、丘疹、结节、水疱、脓疱、囊肿等。继发损害可由原发损害转变而来，或由于治疗及机械性损害所引起。如鳞屑、表皮剥脱、浸渍、糜烂、皲裂、苔藓化、硬化、痂、溃疡、瘢痕等[2]。带教老师需要结合患者的实际情况，指导学生认清不同皮损的特点，由浅入深地讲解不同皮肤疾患皮损的特征表现。根据皮损的不同颜色，可以初步判断疾病的病因，如皮损色红，与热邪致病有关，又有风热、湿热、血热的不同；皮损渗出或有水疱表现，与湿邪致病有关，又需辨别湿热、寒湿之异。皮损的学习，可以结合多媒体形式图文并茂地展现各类皮损的特点，再让学生运用所学知识结合临床所见，锻炼其对皮损的描述，包括发生的部位、皮损形态、光泽、色调、硬度、排列及分布等，打好扎实的基础，从而作出正确的诊断。

1.5 问症

问诊是学生进入临床实践学习，与患者沟通的必要环节。皮肤病的问诊，也要以“十问”的内容为基础，再详细询问皮肤病可能出现的自觉症状，如痒、痛、烧灼、麻木等感觉从而作出疾病的判断。痒是皮肤病常见的症状，如痒无定处，遍身作痒，要考虑风邪致痒；瘙痒严重，伴皮损灼热、口干、便干，为热邪致痒；皮肤瘙痒如虫蚁爬行，为虫痒，目前认为与某些微生物致病有关。问诊的过程也是中医临床辨证思维的训练环节，皮肤病的辨证，除皮损辨证外，也要遵循八纲辨证，三焦、气血津液、脏腑等辨证，尤其重视“首辨阴阳”。中医认为“表热实”属阳，皮肤多表现为发病急、进展快、病变广、瘙痒剧等特点，以及伴有口干口渴、便干溲赤、烦躁发热等症状。“里虚寒”为阴，皮肤多表现为发病缓、病程长、病变局限或浸润等特点，以及伴有口黏口淡、不思饮食、便溏腹胀等症状。

1.6 舌脉

在辨病基础上精准辨证，是制定合理方案、治愈疾病的前提。舌诊和脉诊的应用在皮肤科诊治疾病中起到重要的作用。指导学生观舌诊脉是一个循序渐进的过程，需要日积月累地训练，舌诊以舌质颜色、舌苔薄腻、舌体变化为主，脉诊当辨虚实为要，因此在临床思维模式培养中要重视舌脉的学习。

2 客观现状分析

笔者将收集到的资料，加以分析，归纳总结，凝练重点，分清脉络，为推出可能的诊断提供依据。举例来说，通过所得资料要逐条明确：性别、年龄、病程时间（总体时间与反复加重时间）、病情急缓、皮损特点、伴随症状（阳性与阴性症状）、特殊用药（既往用药导致的结果）、理化检查等，这一环节要培养学生分析问题的能力，关键在于重点突出而不是陈述病史，貌似全面实则思路混乱，盲目作出临床诊断并不是这一阶段的目的。通过收集到的资料，如阳性症状、体征，结合舌脉情况，为初步判断证的阴阳提供依据，也是确立疾病辨证的基础。

3 提出鉴别诊断

综合全面的资料以及之前梳理的诊断要点，提出疾病的假设，包括可能的诊断和鉴别诊断。需要指出的是，提出可能性与作出具体诊断不同。在教学查房或临床诊疗带教过程中，带教老师要扩宽学生的思路，避免只得出一个结果，这样有误诊漏诊的可能。对于皮肤病来说，要从获得的疾病线索引导学生按疾病的分类进行思考，结合实验室或组织病理检查，要先明确是炎症性还是非炎症性、感染性、肿瘤性等，再对这类疾病进行细化分析。

4 据理推断诊断

这一阶段的任务是根据具体分析结果，排除与之不符的诊断，提出明确依据，最终得出初步诊断。对于不能明确诊断时，还要提出需进一步完善的检查。这一阶段要求带教老师根据病史情况，结合临床症状和皮损表现，舌脉情况，综合辨别病因，推出辨证，得出诊断结果。

5 制定合理的治疗方案

最终目的是为患者制定正确合理的治疗方案。这要求运用所学专业知识，结合以往临床经验，充分考虑患者个体、社会与自然环境、季节气候等因素进行个体化治疗，并要重视预防调护的重要性，要引导学生理解盲目过激或过于保守的方案都是不适宜的。皮肤病的发生与人的因素、社会环境和心理状态均有关系，带教老师应引导学生综合考虑，培养中医皮肤科医师的整体观。正确合理的治疗方案是基于患者的自觉症状、皮损表现和舌脉情况，并需要根据患者的病情演变及时调整，特别是在疾病不同阶段证的变化，是调整治法、遣方用药的基础。在中医特色外治方面，要引导学生根据具体皮损情况，选择适宜的外治方法，如湿敷、穴位贴敷、针灸拔罐等，合适的剂型和药物有针对性的综合治疗。

临床医学教学的质量很大程度上依赖于教师队伍的素质。带教老师要在实践性教学中提出相关问题，通过具体案例讲授基础理论、专业知识、临床经验以及如何观察病情、制定下一步方案，使学生能够认真领会并运用到临床工作中去，通过系统的培训，增强学生中医皮肤科临床思维的能力。

【参 考 文 献】

[1] 徐佳, 曲剑华. 如何提高中医皮肤性病学学生实习的热情与效率[J]. 实用皮肤病学杂志, 2015, 8(2):133-134.

[2] 赵辨. 中国临床皮肤病学 [M]. 南京: 江苏凤凰科学技术出版社,2017:217-222..