疤痕妊娠36例临床处理分析

徐发林

（江苏省沭阳县中医院妇产科，江苏 宿迁 223600）

疤痕妊娠36例临床处理分析

徐发林

（江苏省沭阳县中医院妇产科，江苏 宿迁 223600）

目的对剖宫产疤痕妊娠的早诊断，早治疗，减少形成凶险性前置胎盘，子宫破裂，胎盘植入的的机会，探讨预防剖宫产疤痕妊娠的发生及其治疗方法。方法回顾性分析2013年9月至2016年12月间36例剖宫产疤痕妊娠的临床资料。结果直接清宫8例，药流后彩超引导清宫4例，氨甲喋呤联合米非司酮保守治疗11例，局部注射氨甲喋呤1例，介入治疗保守8例，其中3例清宫时大出血处理无效果，后行介入治疗，2例清宫时水囊压迫，宫腔镜治疗1例，剖腹清除病灶1例。结论对疤痕妊娠患者宜早诊断，早治疗，因疤痕妊娠容易导致大出血及子宫破裂，危及患者生命，应引起临床重视。

疤痕妊娠；清宫；介入；随访

剖宫产术后子宫切口憩室增加疤痕妊娠的机会，进一步发展容易形成胎盘植入等，随着对疤痕妊娠的重视，影像学诊断水平的提高等，如阴道超声，宫腔镜及MRI等方法诊断，及早发现疤痕妊娠及规范治疗能减少患者进一步发展为凶险性前置胎盘[1]。本文就我院2013年9月至2016年12月间收治的疤痕妊娠，分析如下：

1 资料与方法

1.1 资料与方法

患者年龄19～45岁，剖宫产时间5月至10年不等，有4例有两次剖宫产史，产检发现5例，先兆流产自行保胎无效果显著，检查彩超发现7例，行人流时阴道大出血再次检查发现8例，药流失败，后阴道持续出血7例。

直接清宫共8例，药流后彩超引导清宫4例，其中清宫时出血稍多予水囊压迫2例，水囊压迫无效转而介入治疗一例；米非司酮药流后清宫4例；氨甲喋呤联合米非司酮保守11例；介入后清宫3例；介入同时用氨甲喋呤5例未清宫；直接氨甲喋呤局部注射1例；宫腔镜治疗一例，剖腹清除病灶1例。保守治疗后随访血HCG及复查彩超。

1.2 临床表现及合并症

5例早期超声未发现，停经后无阴道出血，一例孕12周检查彩超检查，胎盘附着于子宫前壁下段达宫颈口，住院引产。5例彩超检查位于疤痕处稽流流产，8例有胎心或胚芽及卵黄囊，5例为不均质包块，其中典型一例入院时彩超示前壁下段见62 mm*48 mm*65 mm，不均质回声去，内见分枝状血流信号08-05号复查彩超子宫腔下段见范围约90 mm*90 mm蜂窝样高回声，内见丰富血流信号，虽HCG由9705 iu/L药物保守治疗10天后降为2000 iu/L，但因患者为自行药流，结合彩超不排除该患者妊娠滋养细胞肿瘤，为病理确诊行刮宫术，术中即大出血500 mL，即刻急行介入治疗。病理：见少量胎盘绒毛有退行性变。配合中药及米非司酮口服，定期随访彩超及HCG，两月后HCG，降为正常，三月后子宫前壁下段有一斑点状强回声。一例孕45天检查孕囊下缘接近子宫疤痕，患者一直至孕妇18周检查胎盘附着于子宫前壁下段，部分覆盖子宫颈内口，MRI检查胎盘植入，引产过程中大出血，剖宫取胎，后行介入治疗。

1.3 治疗情况

疤痕妊娠根据孕周及超声检查行个体化治疗，米非司酮配伍米索前列醇口服7例，后行清宫术，氨甲喋呤联合米非司酮7例，直接行介入治疗8例，超声下清宫7例。其中3例清宫时大出血行介入治疗，一例出血凶涌，水囊压迫后急行介入。有一患者药物保守治疗后治疗后三月HCG持续在10～30 u/l，后宫腔镜探查，见子宫前壁下段病灶向宫腔稍凸，电切后见正常子宫壁向宫腔外凹陷，病理示机化退变的绒毛组织。孕妇12周彩超显示引产手术，患者腹痛，随之阴道大出血，子宫疤痕裂开，胎盘植入大出血，行开腹病灶切除术。

2 结 果

一例行超声引导经宫颈病灶局部注射MTX50 mg，随访50天HCG降为正常；人流清宫术后共8例。有9例行介入治疗，口服米非司酮5例，氨甲喋呤联合米非司酮7例，直接行介入治疗8例，清宫8例，其中3例清宫时大出血行介入治疗.子宫疤痕包块62 mm*48 mm*65 mm，血流丰富，几乎穿透膀胱，血HCG9705 iu/L，为排除葡萄胎，清宫取组织送病理，术中即大出血，即刻水囊压迫后行介入治疗.即经皮子宫动脉栓塞术，术中并注入MTX100 mg。随访三月，查超声子宫下段30*27*25不均质团块，未见血流信号.五月后子宫前壁下段有一斑点状强回声。

对人工流产后诊断疤痕处妊娠，不全流产一患者，口服米非司酮，彩超引导下刮宫术，刮出少许蜕膜组织，病理镜下凝血中见少量有退行性变的胎盘组织及蜕膜组织.对双绒毛膜双羊膜囊，其中一瘢痕处妊娠，米非司酮配合MTX杀胚治疗5天，复查血HCG上升快速，行介入治疗后再行清宫术，有一例孕60天，清宫时大出血，水囊压迫无效，急行介入治疗，术后子宫萎缩，闭经，

3 讨 论

随着我国二孩政策的放开，剖宫产疤痕妊娠发病率迅速增加。随着发生的病例增加，逐渐受临床医生重视[2]。

疤痕妊娠根据临床具体情况，行个体化治疗，1型直接清宫或介入后清宫，2型3型均不宜清宫这要求医生有一定的临床经验，合理处理能及时治愈，剖宫产疤痕妊娠的发病机制是胚胎着床于子宫前壁下段（峡部），原来剖宫产疤痕处，绒毛组织侵入疤痕深处并继续向子宫浆膜面生长，早期妊娠时CSP没有典型的临床表现，在做超声检查时才发现，因此，对有剖宫产史的孕妇，提醒超声医生报告妊娠囊着床的位置，超声检查，孕囊位于宫腔下段靠近疤痕，如继续妊娠娠，密切随访，超声定期检查；孕囊位于疤痕处要及早终止妊娠[3-4]。

育龄期妇女，有剖宫产史，确定妊娠的，临床上孕早期均应超声确定孕囊位置，对未确诊的病例：如药流后阴道未排出组织，或流产后持续阴道出血，或者清宫时阴道大出血，考虑疤痕妊娠，必要时MRI检查，疤痕妊娠彩超示受精卵种植于疤痕宫腔侧，妊娠囊向宫腔方向生长，停经两月之内，可以药物治疗后行清宫术 ，出血多时先水囊压迫，无效果，行介入治疗。对于受精卵种植于疤痕处深肌层，妊娠囊向膀胱/腹腔内生长，月份小可以药物保守治疗或介入治疗，不宜清宫对于子宫下段混合性包块，血流信号丰富，要与滋养细胞肿瘤鉴别，但取组织病理检查时容易大出血，要先介入，并且密切观察绒毛膜激素动态变化。因临床中有一例介入治疗，术后子宫萎缩，闭经，故对孕周小于两月有生育要求的患者，一定是在其他治疗无效果时选择介入治疗，并做好术前沟通，交代风险，估计能行药物保守及清宫的，慎行介入治疗，必须介入的。先行一侧子宫动脉栓塞，如出血少，即停止另一侧子宫动脉栓塞，减少患者发生子宫萎缩的风险[5]。

对流产后阴道出血不止，胎盘绒毛未及时排出的，及时清宫，清宫术后，一定要随访超声及血HCG，HCG是判断疗效，随访监测的重要指标。随访血HCG，预期未达正常范围，或HCG缓慢上升，彩超示宫腔前壁下段不均回声，疤痕处妊娠可能性大。

所有流产前一定要超声孕囊大小及位置，要排除疤痕妊娠，清宫组织应当送病理，防止遗漏葡萄胎，对于流产后子宫下段包块增大，但HCG下降明显，为减少出血风险，不必清宫，直接行介入治疗，配合中药活血化瘀，剖宫产率增加，剖宫产后的再孕必然CSP增加，因此降低剖宫产率，提高剖宫产的缝合技巧，剖宫产下段切口，两次缝合，第二次为褥式缝合，防止感染，减少子宫疤痕处憩室及子宫窦道的发生，剖宫产后，做好避孕措施，减少发生疤痕妊娠的机会。提高CSP的诊断水平，早诊断，尽早终止妊娠，规范治疗，对孕16周以上的孕妇，疤痕子宫，凶险性前置胎盘引产应杜绝。

[1] 胡永铭.剖宫产疤痕处妊娠超声诊断及解决方案探讨[J].海南医学,2015,(24):3646-3648.

[2] 于爱霞.剖宫产术后瘢痕妊娠36例临床分析[J].河南外科学杂志,2017,23(2):76-77.

[3] 冯 颖.剖宫产疤痕妊娠30例临床分析[J].现代生物医学进展,2013,(24):4763-4766.

[4] 李孝琼.子宫疤痕妊娠36例临床分析[J].医学信息旬刊,2013,26(10):390.

[5] 周奋梅,孙艳兰.剖宫产术后疤痕妊娠46例临床分析[J].哈尔滨医药,2015,(S1):63.

R719.8

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ISSN.2095-8803.2017.12.15.02

本文编辑：刘帅帅