1例急性创伤性凝血病伴抽搐患者的急救护理

纪春燕

（宜兴市人民医院急诊科，江苏 无锡 214200）

1例急性创伤性凝血病伴抽搐患者的急救护理

纪春燕

（宜兴市人民医院急诊科，江苏 无锡 214200）

创伤休克；急性创伤性凝血病；抽搐；急救护理

文献[1]报道，有25%～30%的创伤患者在入院时已经存在凝血功能异常。失血性休克及组织损伤后激活凝血、纤溶、抗凝等多途径、多因素导致创伤早期出现急性创伤性凝血功能障碍（ATC）。近年来，人们认识到凝血病在创伤早期起着非常巨大的作用，因此，尽早诊断和积极处理凝血病有助于更好地控制出血，也是降低创伤死亡率的关键[2-3]。因此，在严重创伤患者入院开始，就应该立即启动纠正凝血机制异常、酸中毒及低体温的复苏方案。

我科结合实际情况于2016年成功抢救1例创伤性凝血功能障碍伴抽搐患者，现将抢救经过报告如下。

1 临床资料 （就诊卡号：0005658999）

患者潘**，男，58岁，因“车祸致双下肢、右手及头部外伤伴出血一小时”于2016年10月31日08:15急诊入院。既往体健，无高血压、糖尿病、药物过敏史等。查体：T:36.0℃，P:124次/分，R:28次/分，BP:76/42mmHg，Spo294%，昏迷，瞳孔等大等圆，直径4mm，光反应存在，GCS8分/E2V2M4，贫血貌，左侧额面部大片皮肤擦伤；右前臂创面10cm*1cm，肌肉外露，右手皮肤大片撕脱伴肌肉挫烂，第一掌指关节、腕掌关节外露伴脱位，指端血运较差；左踝关节前方伤口长约25cm，伤口两侧皮肤撕脱，肌腱及肌肉组织挫烂外露，足趾末梢血运可；右大腿内侧见长约15cm伤口，胫骨及腓骨骨折端外露伴缺损，出血多，创面污染严重，足背见长约10cm的伤口，足背动脉未扪及，足趾末梢血运无。立即开通绿色通道，通知手外科医生急会诊；同时迅速补液并抽血配血，实施损伤控制性液体复苏、吸氧、心电监护、留置尿管、协助医生止血包扎固定伤口。实验室检查：血气分析；血常规；血凝六项。

术毕收治重症监护室进一步监护治疗，后期在全麻下行右下肢截肢术，术后转入手外科进一步治疗。2016-11-27患者康复出院，择期准备行义肢再植。

2 急救护理

2.1 快速评估并建立急救团队 （重点）

分诊护士接诊患者，即刻给予可显影固定搬运板垫予患者转运床上，避免患者救治过程中搬动时对患者可能造成的二次损伤，立即采用“VIPCO”程序对患者伤情进行快速评估，患者CRAMS评分为5分，立即启动绿色通道，护送患者进入抢救室，迅速组成3人抢救小组（1名医生，2名护士），医生立即给患者查体，通知手外科医生会诊，高年资护士负责患者气道保护，吸氧，心电监护，低年资护士负责循环通路建立，此项工作3人合作在6min内快速完成，高效的团队配合有效地缩短了救治时间。

2.2 早期液体复苏（重点和难点）

快速建立二条静脉通路，为了快速建立静脉通路，因此一路选择了颈内静脉。08：15遵医嘱予“羟乙基淀粉+ 乳酸林格液”使用加压输液袋加压输液，30分钟快速输入羟乙基淀粉500 ml，平衡液1 L后，08：45复测患者BP:64/40mmHg，遵医嘱予去甲肾8ug/（kg.min）静脉泵入，同时协助医生行深静脉置管及导尿。密切监测患者的病情变化，以限制性液体复苏理念指导科学的液体管理。

2.3 有效控制出血（重点和难点）

2.3.1 创面出血量的评估及止血

入院后急请手外科医生急会诊，协助其包扎止血固定予无菌纱布覆盖左侧额面部皮肤擦伤处；右前臂及左踝关节予医用纱布垫包扎，医用夹板固定，并适当抬高患肢，肢端末梢血运可，出血得到有效控制，固定良好；右下肢肢体碾压变形严重，足背动脉未扪及，足趾末梢血运无，仅少许皮肤相连，出血不止，先予无菌棉垫加压包扎止血，但效果不佳，遂遵医嘱立即改用止血带止血。在整个抢救过程中严密观察患者伤口渗血情况、皮温、肢端末梢血运及足背动脉搏动情况并及时记录。

2.3.2 及时纠正凝血功能障碍

立即抽血急查凝血功能及备血，启动大量输血方案(MAP），遵医嘱备新鲜病毒灭活血浆800ml、红细胞3u、冷沉淀20u、血小板10u，08：45遵医嘱先静滴血浆800ml，因为血浆含有人体正常的凝血因子，可修复内皮损伤，恢复血管内容量, 在输血过程中严格执行输血查对制度，遵守无菌原则，控制输血速度，输血开始前15min以2ml/min的速度滴入， 密切监测患者的生命体征、尿色、全身皮肤情况等，判断有无发热、溶血、过敏等急性输血反应的发生[4]。

2.4 保证合理供氧，做好气道保护与管理（重点）

08:47患者突发抽搐一次，遵医嘱予安定10mg静脉推注，同时立即协助医生气管插管，呼吸机辅助呼吸（SIMV模式)，呼吸机辅助呼吸期间严格监测各呼吸参数，及时发现问题并处理，保证患者氧供，保持气道通畅，按需吸痰。整个抢救过程中患者SPO2维持在94%～100%。

2.5 监测体温，注意保暖（重点）

低体温状态下，可通过抑制血小板的激活和聚集引起凝血障碍。在急诊处置的任何环节中均应避免患者躯体暴露。患者抢救期间体温波动在36.0℃～36.2℃[5]。

2.6 安全平稳转运（重点）

由于患者病情严重，转运过程中会存在一定风险，甚至发生意外。为了降低转运风险，减少意外发生，确保患者安全，我们针对患者病情制订了详细的转运方案。

2.6.1 转运前准备

a.病情评估：由床位医生对患者的病情进行全面评估，病情相对稳定准备进行转运，告知家属转运的必要性，途中可能再次抽搐、呼吸心跳骤停，取得家属的理解与配合，让家属确认签字，转运前监测患者生命体征并记录，填写抢救记录及急诊清创交接单。

b.科室联系：开通绿色通道。

c.病人准备：确认腕带身份标识、妥善固定各管道及夹板。

d.物品准备：急救设备；急救转运箱：物品：病历、抢救记录单、清创交接单、输血知情同意书、交叉配血报告单、各种检验报告、治疗药品、血制品。

e.转运人员安排：两名护士、一名医生、一名护工。

2.6.2 转运中监护

转运中密切观察患者生命体征、气管导管情况，呼吸机、监护仪各参数。

2.6.3 转运后交接

09：30护送患者到达手术室，高年资护士与手术室接班护士共同确认患者身份信息，核对腕带及病历等相关信息，再次测量患者生命体征，待接班者确认无误后在抢救记录单上签字后护士将记录单带回抢救室存档。

3 体 会

规范化的救治流程高效团队配合合并绿色通道建立，大大缩短患者救治时间，提高了工作效率，提高抢救成功率，但还存在如下不足：（1）在急诊未设置急诊手术间，延长了转运时间，增加了转运中的风险。（2）液体复苏监测技术不够先进。（3）液体复温设备有限[6]。

[1] 黄顺伟,戴伟钢,管向东.急性创伤性凝血病的诊疗进展[J].医学综述,2010,16(3):407-409.

[2] 张 苜,周发春.2010版《欧洲严重创伤性出血治疗指南》解读[J].中国危重病急救医学杂志,2012,24(9):520-521.

[3] 圈邱可又,谭河娟,林本限制性液体复苏在创伤失血性休克救治中的临床应用[J]海南医,2011,22(13):14一16

[4] 侯 丽.急性创伤性休克155例院前急救护理体会[J].吉林医学,2012,33(16):3560-3561.

[5] 李秋红.急性创伤院前急救护理体会[J].中国民康医学,2012,24(08):971.

[6] 朱玉兰,张 玲.常见危、急症急救护理工作中的配合及流程[J].内蒙古中医药,2009,28(11):91-92.

R441.9

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ISSN.2095-8803.2017.24.197.02