健脾祛湿论治视网膜出血后期的思考

杨佩文，叶河江

（1.成都中医药大学，四川 成都 610075；2.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610075）

健脾祛湿论治视网膜出血后期的思考

杨佩文1，叶河江2

（1.成都中医药大学，四川 成都 610075；2.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610075）

视网膜出血是眼科一种常见病，常表现为急骤发作，轻者仅为眼前黑影，视力下降，重者则暴盲，且预后较差，治疗上后期淤血的消除对视力的恢复显得尤为重要。关于对其的治疗方法很多，本文主要是围绕后期视网膜出血选择健脾祛湿法的原因及重要性来阐述的，重在表达为什么要健脾、为什么要祛湿，目的在于表达视网膜出血后期健脾祛湿的重要性。

视网膜出血；后期；血水同源；脾虚湿蕴；健脾祛湿

早在张仲景时就提出了“血不利则为水”，后世很多医家亦从此思路出发，常常将治血与治水相结合。从脾脏的生理功能出发，既统血又化湿，因此笔者认为在视网膜出血后期健脾祛湿很重要[1]。结合出血早期的用药习惯、及眼解剖结构对应的中医五脏来加强阐述其重要性。

1 从血与水湿的关系来看

从传统医学讲，首先水属于津，津血同源即血水同源，都是由水谷精气所化生而来的，同样都是构成人体和维持人体生命活动的基本物质，从根本上说即津血是同种物质的不同衍生物，其所对应的病理产物理当存在着相关性，同样治法、潜方用药也应相互渗透；二者统于气，在于营者为血，在于卫者为津，两者通过气相互影响、相互作用。血不利即血液运行不畅，积于脉络，使新血不得归经，溢出于脉外，形成“水”；又因两者统于气，血行不畅，反作用于气，阻滞气机，气化推动不及，水液代谢失常，失于布散，停积于体内，发为水肿；反之水停气阻，气滞血瘀，亦可加重瘀血，形成反复交替的恶性循环。瘀血若一味简单的活血化瘀，效果不佳，或早期仅仅应用活血法后，应加入健脾祛湿法，血水同治，打破循环。

从现代医学讲，“血不利则为水”即血液因某种原因瘀滞，脉络不畅，可导致局部乃至全身水肿的发生[2]。当血液瘀滞即血液粘稠度增加，血管阻塞，新的血液无法通过，可使局部组织因缺氧发生水肿、变性、坏死等病理性改变。因此认为西医学的视网膜出血对应到中医，不仅要考虑血，更要考虑湿。

2 从脾与血水气三者的关系来看

从生理上讲，脾胃不仅是气血生化之源，又是重要的气机升降枢纽，也是水湿代谢的重要场所。视网膜出血后期，不仅仅是瘀血停积的问题，还包括血不荣目、气机失调、水湿壅滞等，总体上讲就是气、血、水三者合而为病，病情多缠绵难愈。而三者统于脾胃，中医上讲“气为血之帅，血为气之母”，气与血相互依存，相互约束。气为血之帅，指气能生血、气能行血、气能摄血，视网膜出血后期，既变为因失血而导致的血虚，亦变现为离经之血聚于某处的血淤，同时表现为新生血管出现随时可能再次出血的特殊时期，故“气”之一物显得尤为重要，而脾为气血生化之源，气的生成归于脾，健脾则势在必行。血为气之母，指血能养气、血能载气，所以出血后期会出现血虚兼气虚的症状，称之为“气随血脱”。气血的来源均依赖于脾，健脾不但意在对症处理补充气血，更是对因治疗[3]。从大的方面讲，血为阴，气为阳，气血阴阳之间平衡相处，人体才能进行正常生理功能，正如《素问·调经论》云“血气不和，百病乃变化而生。”唐容川《血证论》在治疗血证时强调“气”的重要性，从病因病机上讲，可分为血随气逆，血随气泄，气火炽盛、迫血妄行，淤血停积、阻滞气机，从治疗原则上讲分为降气止血，补虚生血，消淤除滞，宁气止血。亦是在突出气在血证治疗中的独特地位，使健脾显得非常重要。

《温病条辨》云：“正虚不能运药，不运药者死。”脾胃是吸收药物抗邪治病的大本营，所以治病必须顾及脾胃，不可伤之，需健脾以扶助正气、抵御邪气[4]。

3 从眼底脏腑归属及五行相克来说

视网膜从中医上讲属于足厥阴肝经，视网膜黄斑区属于足太阴脾经。肝藏血，目得血则能视物辨色。视网膜出血后期，视网膜处于血虚、血淤同时存在的阶段。血虚即肝血不足，不能养肝明目，虚火内生，阴虚火旺，肝风内动，从五行相克学讲木亢则克土。治疗上当健脾，一方面因为木克土，致脾气受损；一方面在于补充精血，濡养肝脏，脾乃气血生化之源，若需平肝息风，当健脾生血，从本质上纠正肝气偏旺。

血淤指血液血液运行不畅，而阻滞于脉中，或溢于脉外，凝聚于某一局部而形成的病理产物。血为气之母，血能载气，血液运行不畅，亦会影响气机，故血淤一旦形成，必然会影响气的正常运行，从而导致气机郁滞，肝喜调达，肝郁不舒亦会导致木亢克土，临床上常表现为性情抑郁、胸闷不舒、神倦乏力、纳差、夜寐困难，故需健脾以制约木之亢进，从对症角度出发急则治其标缓解症状。《血证论》云“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化；设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之证，在所不免”。若肝气不和，气机失常，则常常直接导致脾之运化失常。从对症角度调理脏腑时，常调肝与健脾相结合，加一些健脾药，如山楂、麦芽等[5]。

4 从出血早期凉血止血伤及脾阳来说

出血早期，急则治其标，当以止血为主要治则。然出血往往突然发作，来势急骤，多为实证、热证，治法理为凉血止血，常用中药多为苦寒之品，如白茅根、侧柏叶、大蓟、小蓟、槐花等。寒易伤阳，则后期出现脾阳不足。另部分化瘀止血药、收敛止血药亦包含凉血之功，如蒲黄、茜草、白芨。且无论是否为血热出血，都会适当加凉血止血之品，因为淤会化热、虚亦可化热。在治疗上应该适量加健脾升阳药，清阳上升以充盈养目，则视物自然精明。

5 从治未病角度来说

《金匮要略》云“见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪”。《难经》“所以治未病者，见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气，无令其受肝之邪，故曰治未病焉。”是既病防传的观点。人体五脏是一个有机整体，在病理情况下，五脏的病邪可相互影响，相互传遍。所以当五脏中的某一脏感染外邪时，在治疗本脏的同时，应适当增强其可能传变脏腑的生理功能。从五行的角度理解，五脏病变传变是有一定规律的，即传其所胜之脏。木胜土，肝脏生病时，邪可从肝传脾，为避免疾病的进一步发展，我们可过早的干预传变因素，即增强脾脏的生理功能。视网膜黄斑区属于足太阴脾经，黄斑是视力最敏感的地方，一旦侵犯黄斑，则视力很快下降甚至失明。因此提前增强其生理功能，即健脾就显得尤为重要。

综上，笔者认为健脾祛湿法在治疗视网膜出血后期显得尤为重要，当临床中病情缠绵难愈，无从着手时我们不妨从健脾祛湿的角度出发，也许会有意想不到的收获。因健脾使气血生化充足，精、气、血上荣于目，从而视物清晰。健脾又能增强水液的运化转输，使水湿痰浊温化吸收。

[1] 周 端.“瘀可致水”理论的研究[J].中国医药学报,1989,4(1):8-9.

[2] 刘渡舟,苏宝刚,庞 鹤.金匮要略诠解[M].北京:人民卫生出版社,2013:2-3.

[3] 彭清华.眼科活血利水法的基础研究[J].湖南中医药大学学报,2009,29(5):14-18.

[4] 彭清华,刘红娟,黄东湘.水血同治的理论在眼科应用[J].辽宁中医杂志,1993,20(2):10-11.

[5] 唐容川.血证论[M].北京:人民军医出版社2007:4-10.

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ISSN.2095-8803.2017.24.055.02