胎盘部位滋养细胞肿瘤一例报告

董朝玉，胡红文，岳红萍

（云南省第三人民医院，云南 昆明 438000）

·病例分析·

胎盘部位滋养细胞肿瘤一例报告

董朝玉，胡红文，岳红萍

（云南省第三人民医院，云南 昆明 438000）

胎盘部位；滋养细胞肿瘤；一例

1 病例介绍

患者女，22岁，因“月经稀发9年余，顺产后阴道流血3月余”，于2016-06-17 首次入我院。患者平素月经稀发，经期4～7天，月经周期30-90天。患者2016年3月13日当地妇幼保健院足月顺产一男婴，产后阴道少量流血；4月26日产后42天患者当地妇幼保健院复诊，B超示：膀胱子宫附件未见明显异常，予以口服“桂枝茯苓胶囊、妇乐片”治疗，患者阴道流血稍减少。2016年5月15日当地第一人民医院就诊抽血示：血HCG 2380.6 mIU/mL，B超示：子宫内膜稍强回声，子宫积液；5月17日予行“诊刮术”，术后病理检查示：考虑滋养细胞肿瘤（建议上级医院就诊）；5月24日省级某医院病理会诊结果示：多考虑胎盘部位滋养叶细胞肿瘤。5月25日当地第一人民医院复诊抽血示：血HCG41.3 mIU/mL；6月3日血HCG20.1 mIU/mL；6月10日血HCG 89.6mIU/mL，建议患者入院化疗治疗，患者未遵嘱。6月16日患者省级某医院就诊，B超示：1.宫内高回声光团（组织残留可能），2.盆腔少量积液（未见单）；建议患者住院化疗。6月16日患者我院就诊，抽血示：血HCG 1301.00 IU/L，门诊以“胎盘部位滋养细胞肿瘤”收住入院。病程中，患者无咳嗽、咳痰、咯血，无胸闷、气短，体重45 kg，身高156 cm。往对“青霉素、氨苄西林”过敏；生育史：22岁结婚，1-0-2-1（2016年3月13日顺产一男婴，既往人工流产2次，2014年末次人工流产）。2016-6-18我院抽血血HCG 1514.00 IU/L。2016-6-20我院B超示：宫腔内异常回声。2016-6-22行“宫腔镜下宫腔内异常组织切除术手术”，宫腔镜下见：宫腔形态规则，宫腔右后壁见一大小约1.5×1.5 cm异常组织，宫腔内其余内膜正常，未见异常血管，双侧输卵管开口可见。宫腔镜下宫腔内异常组织切除术。术后我院病理检查结果：结合当地人民医院会诊切片2张诊断：（宫腔）考虑产后宫腔内滋养细胞显著增生，伴慢性子宫内膜炎；送至病理会诊中心会诊：宫腔刮出物滋养叶细胞肿瘤，考虑胎盘部位滋养叶细胞肿瘤。2016-6-24抽血：HCG 374.6 IU/L，诊断：胎盘部位滋养叶细胞肿瘤，建议行全子宫切除术，但患者及家属要求保留子宫，行化疗治疗。2016-6-27我院复查B超示：宫内膜回声不均。于2016年7月1日至7月8日使用EMA-CO方案第一次化疗。2016-7-5抽血示：血HCG 2.70 IU/L。2016-7-25抽血：血HCG 2.0 IU/L，复查B超示：宫内膜回声欠均匀。于2016年7月28日至8月4日EMA-CO方案第二次化疗。于2016年8月24日至8月31日EMA-CO方案第三次化疗。于2016年9月19日至9月26日EMA-CO方案第四次化疗。B超：子宫、附件未见明显异常。患者化疗结束后每月我院复诊，抽血HCG及妇科B超提示未见异常。

2 讨 论

2.1 临床特点

胎盘部位滋养细胞肿瘤（placental site trophoblastic tumor，PSTT）是一种罕见的滋养细胞肿瘤，其来源于绒毛外中间型滋养细胞，发病率约为1/10 万，占滋养细胞肿瘤的1%～2%[1]，全世界目前报道不足500例[2]。PSTT多发生于育龄期女性，目前报道的发病年龄从20～70岁，平均发病年龄31～33岁[3]。据我国多中心临床研究数据表明，可继发于足月产（62%）、人工流产（20.4%）、自然流产（8.3%），异位妊娠及葡萄胎（7.4%），前次妊娠性质不详（1.9%）[4]。

2.2 临床表现

PSTT最常见的症状是异常出血（59%-79%）和闭经（12%-30%）[5]。HCG水平在75%-90%的PSTT病例中是升高的，但通常低于绒癌等其他滋养细胞疾病中HCG水平[6]。PSTT的体征主要是子宫均匀增大或不规则增大。PSTT进展缓慢，大多数患者病变局限于子宫，不发生转移，预后良好。据报道，有16%-56%的PSTT患者发生转移[6]，常见的转移部位有肺、脑、和阴道，也有报道其他部位的转移如肝脏、胃肠道、膀胱、卵巢、网膜、膈肌、脾脏、胰腺、淋巴结、骨髓、和脊柱等[3.5.6]。PSTT转移途径与其他类型滋养细胞肿瘤一样为血行转移。

3 诊 断

PSTT诊断需要结合血清学、病理学、免疫组化、影像学等多项检查综合判断，其诊断标准必须以病理诊断为依据。肿瘤切面多为棕褐色、黄色或白色，组织软脆，可有局灶性出血及坏死，但无绒癌样广泛坏死。镜下表现为由形态单一的中间型滋养细胞组成，呈束状、团状或针状浸润至子宫肌壁间，无绒毛结构，缺乏典型的细胞滋养细胞和合体滋养细胞。免疫组化可见hCG和 HPL阳性。

4 治 疗

PSTT对化疗不敏感，手术治疗是其主要的治疗方法。手术范围为全子宫及双附件切除，若发生转移则需切除转移病灶，年轻女性患者可保留卵巢。影响PSTT预后的因素有：发病时间距离上次怀孕＞ 2年；年龄＞ 35岁；肿瘤组织有深肌层浸润；最大HCG水平＞ 1000mIU/ml；有肿瘤组织坏死；肿瘤细胞有丝分裂活跃；透明细胞浆在肿瘤细胞中的比例[5]。合并有以上影响预后因素的患者应考虑给予辅助性化疗。对于病灶局限、生育要求强烈的患者，可以行手术切除病灶，酌情辅以化疗来进行保留生育功能的治疗。PSTT首选的化疗方案是EMA/CO方案（依托泊苷、甲氨蝶呤、放线菌素D、环磷酰胺、长春新碱），据报道EMA/CO方案的有效率为71%，完全缓解了为38%[7]。也有学者推荐采用EMA/EP方案（依托泊苷、甲氨蝶呤、放线菌素D、依托泊苷、顺铂）用于治疗转移性 PSTT，后者的疗效较前者有明显改善[8]，但后者的化疗不良反应较前者大。本例患者较年轻，病灶局限在子宫，有生育要求，予以宫腔镜手术切除病灶后，予EMA/CO方案化疗，化疗结束后患者返院复查，无异常。

5 随 访

PSTT患者应终生随访，随访内容主要包括：HCG定量测定；月经情况，有无转移症状；妇检；B超和胸片。接受了保留生育功能治疗的患者，建议化疗后的患者终止化疗1年以上可再次妊娠；因接受病灶切除而有子宫瘢痕、但未行化疗的患者避孕时间同一般剖宫产者；仅行宫腔镜或清宫术的患者也建议避孕 1年以上以免难以鉴别早孕与疾病复发的血清β-hCG水平变化[4]。

综上，胎盘部位滋养细胞肿瘤发病率较低，临床主要表现为异常阴道出血和闭经，临床表现与一般滋养细胞肿瘤的区别在于血 hCG 正常或轻度升高，其诊断主要靠病理学检查，因其对化疗不敏感，治疗以手术为主，辅以化疗。本例患者予以宫腔镜下切除局部病灶后予以EMA/CO方案化疗，后期随访患者血HCG阴性，月经规律，无咳嗽、头晕、异常阴道出血等不适，目前认为PSTT治愈，无复发。

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ISSN.2095-8803.2017.24.017.02