腹主动脉瘤术后并发伪膜性肠炎病例分析

王 宁，董艳芬*，潘孝霞

（中国人民解放军总医院，北京 100853）

腹主动脉瘤术后并发伪膜性肠炎病例分析

王 宁，董艳芬*，潘孝霞

（中国人民解放军总医院，北京 100853）

腹主动脉瘤；伪膜性肠炎；分析

伪膜性肠炎（pseudomembranouscolitis，PMC）是一种主要由难辨梭状芽胞杆菌（CD）引起的结肠和小肠的急性纤维素性渗出性炎症，常发生于危重患者或应用抗生素后，又称“抗生素相关性肠炎”，重症患者可因循环衰竭而死亡[1-2]。我科2015年12月收治1例腹主动脉瘤术后并发伪膜性肠炎患者，患者出现频繁腹泻，持续高热甚至中毒性休克，经医护人员细致观察病情，及时对症处理，患者转危为安痊愈出院，现将该病例分析如下。

1 病例简介

1.1 患者资料

患者男性，50岁，于12月10日13：00无诱因出现剧烈腹痛，不耐受倒地，意识清醒，急诊当地医院就诊，急查CT提示“腹主动脉瘤破裂”，于12月11日0：10转诊我院，急诊绿色通道入手术室行“破裂性腹主动脉瘤腔内修复+双肾动脉烟囱支架置入术”，手术过程顺利，术后因病情危重，生命体征不稳定，全身状况差，转入重症医学科治疗，呼吸机辅助呼吸，持续镇静状态，给予心电监测、抗感染、保护脏器功能、纠正内环境紊乱、抗凝、营养支持等治疗。

1.2 术后病情进展和治疗

术后第1日，患者血红蛋白83 g/L，血清白蛋白25 g/L，体温高达38.9℃，给予成分输血、纠正低蛋白血症、物理及药物降温处理。术后第5日，患者持续镇静状态，持续高热，合并肺部感染，继续呼吸机辅助呼吸，大静脉营养支持、抗感染治疗。术后第7日经胃管给予患者肠内营养。术后第11日，患者全身症状逐渐改善，血红蛋白101 g/L，血清白蛋白33 g/L，体温降至正常，给予间断脱机训练。术后第13日，患者意识清楚，生命体征趋于稳定，于9:20给予拔除气管插管，15：30转回普通病房，遵医嘱给予心电血压监测、吸氧、半流食、补液、抗感染治疗。术后第14日凌晨，患者出现频繁腹泻，水样便，10余次/d，无血便、脓样便，查体显示患者体温38.9℃，腹软，全腹压痛，无明显反跳痛，化验结果显示白细胞13.4×109/L，中性粒细胞0.92，便常规、便培养正常。患者出现以上临床症状，通过讨论分析，我们拟诊断该患者因大量应用抗生素而导致菌群失调，其次不排除术后进食引起的急性胃肠炎，因此我们给予患者暂禁食、补液治疗，应用止泻药物蒙脱石散及调节肠道菌群药物双歧杆菌胶囊治疗。术后第18日，患者腹泻症状无改善，出现超高热，体温高达40.2℃，当日下午16：40患者出现嗜睡、低血压等中毒性休克症状，立即给予建立两条静脉通路，进行补液、抗休克、抢救处理，急查血常规白细胞20.01×109/L，中性粒细胞0.912，便涂片显示大量革兰氏阳性球菌和阴性杆菌。请临床药学室、消化科会诊，考虑为伪膜性肠炎，立即给予患者停止静脉应用抗生素、口服止泻药物，改为口服万古霉素、静滴甲硝唑治疗，纠正酸碱平衡失调。经以上治疗患者于术后第22日病情好转，大便次数明显减少，体温、血压逐渐恢复正常，于2016年1月21日痊愈出院，共住院42天。

2 讨 论

2.1 病理伪膜性肠炎的发生与难辨梭状芽孢杆菌有关

几乎所有伪膜性肠炎患者粪便中均可分离出该菌。难辨梭状芽孢杆菌产生两种毒素：毒素A和毒素B。毒素A为肠毒素，通过激活炎症细胞释放炎症介质和细胞因子，引起局部黏膜血管通透性增加、黏液分泌、炎症细胞浸润甚至黏膜坏死；毒素B为细胞毒素，可刺激单核细胞释放促炎性细胞因子，造成局部变态反应使黏膜变性坏死，纤维素、黏蛋白渗出形成伪膜，两者在致病过程中有协同作用。该患者于前期腹泻过程中多次便培养均未检测出难辨梭状芽胞杆菌，因此未能及时做出正确诊断。

2.2 症状伪膜性肠炎突出的临床表现是腹泻

起病大多急骤，病情轻者仅有轻度腹泻，重者可呈爆发型，该患者术后第14日返回病房后，表现为爆发型腹泻，且次数较多，病情进展迅速。此病一般发生在腹部大手术后并应用抗生素的患者，大多发生在应用抗生素治疗后5 d～10 d，也可早到数小时或迟至停药后3周～4周[3]。腹痛为较多见的症状，多在下腹部，呈钝痛、胀痛或痉挛性疼痛，腹部触诊有压痛和腹肌紧张，也可伴腹胀、呕吐、发热等，以致可被误诊为急腹症、手术吻合口漏等。由于本病发生后细菌外毒素被吸收，可伴有中毒症状，该患者术后第14天出现高热、腹泻、腹痛症状，术后第18天出现超高热、中毒性休克症状。

2.3 治疗原则一旦确诊或高度怀疑时，应立即停用原有的抗生素

对原发病必须使用者，根据便培养及药物敏感试验选用针对性强的窄谱抗生素。该患者确诊后立即停用原有抗生素，经药学室会诊后，给予患者口服小剂量的万古霉素，万古霉素是目前治疗伪膜性肠炎最有效而安全的药物，该药口服很难吸收，故无全身毒副反应[4]。其次，一旦确诊应立即停止止泻药物，防止毒素滞留于肠道引起中毒性休克。对于不能进食者，在肠功能恢复后应尽早给予肠内营养，防止菌群失调并促进肠功能恢复。出现菌群失调时给予双歧杆菌活菌胶囊治疗，并积极纠正水、电解质紊乱，给予高蛋白匀浆膳、静脉营养液支持，防治肺部感染、静脉血栓等并发症。如症状未改善，应行粪菌移植治疗。由于该患者在积极治疗后病情好转，因此未采用粪菌移植治疗。

2.4 护理

2.4.1 密切观察患者生命体征患者病情有变化时，立即通知医生。体温过高时，给予患者进行温水或酒精擦洗、头枕冰袋等方法物理降温，遵医嘱应用退热药物治疗。

2.4.2 密切观察患者排便及出入量情况准确记录患者出入量，有利于医生了解患者体液丢失的程度，评估血常规及生化指标，及时调节水、电解质的平衡。

2.4.3 做好肛周护理由于患者腹泻次数较多，长时间的潮湿、擦拭等刺激，易造成肛周黏膜破损。因此，给予患者应用气垫床，患者排便后，用温水冲洗，软毛巾沾干，涂抹氧化锌软膏、喷德莫林喷剂保护皮肤。及时更换床单位及休养服，保持床单位平整、干燥，认真做好晨晚间护理。此外，定时协助患者翻身，动作轻柔，避免拖拽。

2.4.4 预防肺部感染遵医嘱给予患者取半坐卧位，行氧气雾化吸入治疗，嘱其深呼吸，并指导进行手法排痰，鼓励患者咳嗽。

2.4.5 预防交叉感染由于反复腹泻，患者体弱、抵抗力较差，极易发生感染，因此，进行各种操作时应严格遵守无菌原则。在注意保暖前提下，患者房间给予定时通风，严格控制探视，防止交叉感染。

2.4.6 预防静脉血栓的护理指导患者行双足跖屈、背伸及下肢功能锻炼，告知患者吸气时足踝跖屈运动，呼气时足踝背伸运动，给予患者穿抗血栓弹力袜。

2.4.7 做好饮食指导请营养科会诊，给予高蛋白匀浆膳、口服成分营养液治疗。

2.4.8 做好患者心理护理给予患者及家属讲解疾病的相关知识，缓解紧张情绪，使其积极配合治疗。

3 总 结

通过以上病例分析回顾，我们取得的经验教训如下：第一，该患者为预防和治疗其它部位感染应用了多种抗生素，于术后第7日才给予肠内营养，增加了菌群失调和感染的机会，因此对于长期应用广谱抗生素时应根据病情及时做出调整，不能进食者在肠功能恢复后尽早进行肠内营养。第二，一旦出现肠道菌群失调，应给予双歧杆菌活菌胶囊治疗，避免伪膜性肠炎的发生。第三，针对患者早期腹泻，我们医护人员仅考虑患者菌群失调给予了止泻对症治疗，未进一步明确原因，使该患者发展成伪膜性肠炎，毒素滞留于肠道内导致患者出现中毒性休克，病情恶化。第四，伪膜性肠炎在临床中少见，极易误诊，出现不必要的医疗纠纷，因此，医护人员应加强对该病的学习和重视，细致观察病情，及时做出诊断，跟进治疗。

[1]王海红,付 蕾,王 昕,等.28例伪膜性肠炎的内镜及临床特点分析[J].肠胃病学和肝病学杂志,2012,21(9):807-809.

[2]陈裴斐,陈殷玉.开颅术后并发伪膜性肠炎8例的护理[J].护理与康复,2010,9(9):775-776.

[3]杨雪松,郑芝田.伪膜性肠炎.见:郑芝田主编.胃肠病学.第3版.北京:人民卫生出版社,2000.839-843.

[4]胡品津,陈 湖.消化系统疾病.北京:科学技术文献出版社,2000.141.

本文编辑：刘欣悦

R473.73

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ISSN.2096-2479.2017.33.130.02

董艳芬