李应存教授运用敦煌补肾泻肝汤治疗皮下蜂窝织炎举隅

周翌翔，李应存，李鑫浩，刘 玲，杨佳楠

（1.甘肃中医药大学敦煌医学与转化省部共建教育部重点实验室，甘肃 兰州 730000；2.北京中医药大学，北京 100029）

敦煌学乃国际性显学，敦煌医学为敦煌学和中医学的重要组成部分，其内容包括医理、诊法，本草，医方，针灸等方面，这些隋唐时期为主的医学卷子，历经有关专家的整理已日趋完善，随着研究的逐渐深入，已显示出其在治疗胃病、肝病等方面的优势，将敦煌医学广泛应用于教学、科研、临床领域，对于发扬特色，促进人类的医疗保健意义重大。李应存教授，中国中医科学院中医学博士后，研究生导师，国家中医药管理局十二五重点建设学科敦煌医学学科带头人，兼任中国中医药研究促进会学术流派分会副会长等职，为国内敦煌医学研究著名专家，敦煌医派代表人物，临床尤擅应用敦煌古医方治疗各种疑难病症。笔者有幸成为其学术经验继承人，现介绍李应存教授运用敦煌补肾泻肝汤治疗皮下蜂窝织炎的临床经验。

1 “皮下蜂窝织炎”与“敦煌补肾泻肝汤”

现代医学认为，皮下蜂窝织炎的发病原因主要是由于皮肤、黏膜等处发生破损导致细菌侵入引起疏松结缔组织发生感染而引发的炎症。患病处常出现红肿疼痛，中央有少许波动感，周围硬结并伴有浑身不适等症状，病情严重时可使体温发生异常，甚至失去意识。皮下蜂窝织炎患者可先有皮肤损伤，或手、足等的化脓性感染，病变部位侧的淋巴结常有肿痛。病变加重扩大时，皮肤可起水疱或破溃出脓，常有恶寒发热和全身不适，严重影响患者的生活质量[1,2]。临床上成人蜂窝织炎常见于肢体远端，表现多有局部红肿热痛、严重的全身有发热、菌血症等表现，实验室检查发现白细胞及中性粒细胞升高、C-反应蛋白升高，脓性物涂片检查可找到细菌[3]。临床上以前多采用单一的药物治疗，症状和体征有一定的改善，但存在治疗时间偏长，费用较高等问题[4]。

中医学称此病为“痈”。《皇帝内经》云：“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿”[5]。《外科理例》，明汪机所著，记载了悬痈、囊痛病等病证，认为该病为肝经湿热所致，治疗应以疏肝导湿为主[6]。《疡科心得集》，作者高秉钧，书中有脱囊病的详细描述：“脱囊，起时寒热交作，囊红睾肿，皮肤湿裂，隔日即黑，间日腐秽，不数日间其囊尽股”[7]，认为皆由肝肾两经湿热下注所致。历代疡科医家，在治疗上由不可治，到总结出：泻肝燥湿，清肝泻火，大补气血，滋阴托里等方法。

敦煌补肾泻肝汤为敦煌医方大补肾汤与大泻肝汤的合方，二方均载敦煌遗书《辅行诀脏腑用药法要》:“大泻肝汤。治头痛，目赤，多患怒，胁下支满而痛，痛连少腹迫急无奈方。积实(熬)、芍药、甘草(炙)各三两，黄芩、大黄、生姜切，各一两。右(上)六味，以水五升，煮二升，温分再服”[8,9]。“大补肾汤。治精气虚少，腰痛，骨萎，不可行走。虚热冲逆，头目眩，小便不利。脉软而快者方。地黄、竹叶、甘草各三两，泽泻、桂枝、干姜、五味子各一两。右(上)七味，以长流水一斗，煮取四升，温分四服，日三服夜一服[8,9]。”

为了便于与临床相结合，李应存教授将此二方合称为补肾泻肝汤，通过灵活化裁此方，在治疗气血双虚兼阳气不足、易感冒、白细胞下降、虚寒腹泻、头晕恶心、四肢无力、面部湿疹等病症疗效显著。

2 病案举隅

患者，女，51岁，2016年6月25日初诊。自述于2016年4月中旬，右侧腹股沟部位出现肿块，如黄豆样大小，发热，全身乏力，遂入某三甲医院就诊，时至六月未见起色，肿块已至鸡蛋大小。诊见：体温正常，消瘦，颜面、皮肤呈淡黄色，下肢浮肿，腰膝酸软，右侧腹股沟处囊肿（不红不热，未见破溃、脓液），跛行，舌红，苔薄黄，脉弦细。实验室检查：红细胞3.47×1912/L↓，血红蛋白105g/L↓，白细胞6.7×109/L，淋巴细胞17.8%↓；尿常规：尿蛋白(+)，白细胞（+）。诊断：气血不足，肝实肾虚证。治宜益气调血，泻肝补肾为主。方用敦煌医学卷子补肾汤泻肝加减化裁治疗。处方：泽泻、桂枝各60g，鸡内金40g，枳实、黄芩、连翘、蒲公英、竹叶、牛膝、苍术、黄柏、当归、槟榔、白芷、淫羊藿、石斛各30g，赤芍、熟地各20g，炙甘草、桃仁各15g，五味子、白术各10g，酒大黄6g，大枣12枚（自备），生姜6片（自备）。水煎服，每日一剂，每天三次。早中晚饭后1h服用，取10剂。嘱患者注意休息，劳逸结合，加强营养。

2016年7月10日复诊：患者自述肿块明显变小（如兵乓球样），精神较前转佳，纳差。实验室检查：红细胞4.02×1912/L，血红蛋白113g/L，白细胞4.5×109/L，淋巴细胞29.6%；尿常规：尿蛋白(+)，白细胞（+），下肢仍轻度浮肿，身痛，于益气调血，泻肝补肾基础上加以化气行水。处方易桂枝为50g，加佩兰、泽兰各30g，延胡索15g，玉米须20g，取8剂。

2016年7月19日三诊：自述服用上方后，诸证皆减，肿块已至葡萄样大小，实验室检查：除尿蛋白(+)外，均已正常，睡眠欠佳。前方基础加伏神10g，合欢皮20g，以安神定志。

半月后随访，患者告知精神明显转佳，腹股沟肿块已消，行走、饮食如常。嘱其保持心情舒畅，劳逸结合，饮食有节，少食辛辣油腻之品。

用药分析：桂枝甘温，可助心，脾，肾之阳气，唯其性温煦而力和缓，有温通经脉之效，《本草备要》称其：“温经通脉”[10]。泽泻甘淡寒，渗水利湿，《药性论》曰：“主肾虚精自出，治五淋，利膀胱热，宣通水道”[11]。鸡内金甘平，张锡纯认为其“善化瘀血”，特别“善化经络之瘀滞也”[12]。淫羊藿辛温，补肾阳，强筋骨，祛风湿。敦煌遗书云：“仙零（灵）脾草能去腰痛，然则忘杖归家”[8]。枳实辛苦，为破气消痞之要药，《名医别录》：“除胸胁痰癖，逐停水，破结实，消胀满，心下急痞痛，逆气，胁风痛，安胃气，止溏泄，明目”[13]。大黄苦寒，活血化瘀作用显著，《神农本草经》：“下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏”[14]，敦煌遗书：“大黄宣引众公，乃得将军之号”[8]。桃仁苦甘，《名医别录》：“止咳逆上气，消心下坚，除卒暴血，破癥瘕，通脉，止痛”[13]。当归甘温，活血止痛，温散寒凝，且能补血，《名医别录》：“温中止痛，除客血内塞，中风痉、汗不出，湿痹，中恶客气、虚冷，补五藏，生肌肉”[13]，敦煌遗书：“当归有（止）痛之能，相使还须白止（芷）”[8]。牛膝苦平，补肝肾、强筋骨、活血通经、引火下行，《药性论》：“治阴痿，补肾填精，逐恶血流结，助十二经脉”[11]，敦煌遗书认为: “河内牛膝，疗膝冷而去腰痛”[8]。地黄甘温，味厚柔润，填精益髓，《本草纲目》：“填骨髓，长肌肉，生精血，补五脏、内伤不足，通血脉，利耳日，黑须发，男子五劳七伤，女子伤中胞漏，经候不调，胎产百病”[15]，敦煌遗书云：“伤身要须地髓”[8]。连翘苦寒，解毒，尤长于消散臃肿结聚，敦煌遗书：“[连翘]脚累（却瘰）[疬]疮痈”[8]。石斛甘寒，《神农本草经》：“主伤中，除痹，下气，补五脏虚劳，羸瘦，强阴。久服厚肠胃，轻身延年”[14]，被历代名医奉为“补五脏虚劳，羸瘦，强阴，厚肠胃，轻身延年”的上医良药，敦煌遗书认为：“脚弱行迟，宜求石斛”[8]。黄芩、黄柏，清热解毒燥湿，苍术，白术燥湿健脾。

按：本病虽因感受风火湿毒，蕴于肌腠，阻隔经络，凝滞气血而成，但李应存教授认为：此为本虚标实，久病入络，应从肝肾论治，温阳、活血、通络，以“温通”为第一要义，即以温阳、通阳之法达温化、温散、温通之目的，而仅用温阳、温补之品，则不足以折其有余之邪，补其不足之阳，还需用辛散通达之品温化、温散、温消病理产物，使阳气通达全身。肾者，为先天之本，是脏腑功能活动的原动力，“五脏之阳气非此不发”；肝者，体阴而用阳，主疏泄，调畅全身气机。肝实而不通则失于疏泄，遂经行不畅，气机阻滞；肾虚而无源则疲于温煦，固推动无力，精神不振。立法于补肾泻肝，温经通络，真可谓独具匠心。今后应在中医药治疗此病方面多加探索，以便总结出更为有效的方药。

[1] 张燕生,代红雨,李 薇,等.中西医结合治疗会阴部产气性皮下蜂窝织炎[A].中国中西医结合学会,2007:632.

[2] 卢天有.鱼石脂软膏外敷治疗皮下蜂窝织炎的效果观察[J].中国医药指南,2013,11(32):80-81.

[3] 寇明智,杨 军,李向农.腹股沟肿块24例诊断体会[J].中国实用医药,2013,5(8):167-168.

[4] 欧阳文湘,蔡华安,成国华,等.综合治疗下肢蜂窝织炎30例临床观察[J].湖南中医杂志,2010,26(1):16-17.

[5] 王庆其.内经选读[M].北京:中国中医药出版社,2003:101.

[6] 旺 机.外科理例[M].北京:中国中医药出版社,2010:135.

[7] 高秉钧.疡科心得集[M].北京:中国中医药出版社,2000:80.

[8] 李应存.实用敦煌医学[M].兰州:甘肃科学技术出版社.2007:274-275,98-102.

[9] 马继兴,王淑民,陶广正,等.敦煌医药文献辑校[M].南京:江苏古籍出社,1998:381-392.

[10] 汪 昂.本草备要[M].北京:中国中医药出版社,2010:55.

[11] 甄 权.药性论[M].安徽:安徽科学技术出版社,2006:73,101.

[12] 张庭模.临床中药学[M].北京:中国中医药出版社,2004:105.

[13] 滕 晶.名医别录(辑校本)[M].北京:中国中医药出版社,2013:78,102,156.

[14] 顾观光.神农本草经(校注本)[M].北京:学苑出版社,2007:75,239.

[15] 李时珍.本草纲目[M].北京:华夏出版社,2009:705.