附子汤对慢性心力衰竭合并低血压状态患者疗效的随机对照观察

周 雨，黄爱玲，聂 谦，姚方方，张 泉

（1.成都中医药大学临床医学院研究生院，四川 成都 610000；2.成都中医药大学附属医院，四川 成

都 610000）

慢性心力衰竭合并低血压状态易导致严重的临床并发症，如肾功衰、心源性休克等，对此类患者，常规内科疗法受限，疗效欠佳。本研究目的是探讨用中西医结合的治疗方法对慢性心力衰竭伴低血压状态患者的疗效观察。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2013年6月～2015年12月在成都中医药大学附属医院心内科住院诊断为慢性心力衰竭合并低血压状态的患者共 238例，按随机数字表将患者分为对照组119例与治疗组119 例。对照组119例患者中，男性患者70例，女性49例，其中缺血性心肌病 45 例，扩张型心肌病 30例，高血压性心脏病 44例，治疗组119例患者，男性 66例，女性 53例，缺血性心肌病 43例，扩张型心肌病 27例，高血压性心脏病 49例，两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 诊断及纳入标准

1.2.1 诊断标准 参照《实用内科学》所制定的慢性心力衰竭诊断标准：有充血性心力衰竭的症状或体征；或左心室收缩功能正常或轻度异常；或左心室充盈压升高；并查得钠尿肽升高[1]。

参照《实用内科学》所制定的低血压诊断标准：低血压一般指收缩压＜90mmhg，舒张压＜50mmhg[2]。

1.2.2 纳入标准 符合慢性心力衰竭诊断且在病程中出现低血压状态的住院患者。

1.2.3 排除标准 不符合纳入标准者；同时合并其他器官衰竭的患者，如呼吸衰竭、肾衰竭等；合并心源性休克或其他类型的患者，拒绝或难以服用中药的患者，接受循环器械支持的患者，如植入主动脉反博球囊（IABP）或植入体外膜肺（ECMO）的患者。

1.3 治疗方法

两组均进行一般治疗，针对原发病治疗及利尿、补液及血管活性药物应用，高血压患者停用所有降压药物；治疗组在上述治疗的基础上，加用附子汤（制附片 20g，白芍15g，炒白术 15g，生晒参 30g，选择成都中医药大学附属医院智能免煎药房免煎剂），每次一格，用 50ml 温开水冲服，一日三次，直至停用血管活性药物、停止补液后患者自身血压能维持在 90/50mmhg 以上。

1.4 血压测量方法和观察指标

两组患者均选用飞利浦床旁监护仪MP5（国食药监械（准）字2011第3230993号）测量左上肢无创血压（NIBP）。住院期间严密监测生命体征，对比两组患者治疗前后血压情况、血管活性药物停药时间、平均住院时间及住院期间死亡率。

1.5 统计学方法

2 结 果

入组238例患者中205例患者病情恢复稳定，死亡33例，其中对照组死亡21例，治疗组死亡12例，两组患者均无脱落、未出现药物不良反应。

2.1 两组患者治疗前后血压水平对比

两组患者血压水平前后对比：对照组治疗前119例患者血压平均值为84±6.2/55±9.8mmhg，治疗后共98例患者血压平均值为104±12.8/60±6.6mmhg，治疗组治疗前119例患者血压平均值为85±7.4mmhg/54.3±8.8mmhg，107例患者治疗后血压平均值为107±11.4/62±5.8mmhg。两组患者治疗前、后血压水平对比，差异无统计学意义（P＞0.05）

2.2 两组患者死亡率对比

住院期间，对照组21例患者死亡，死亡率为17.65%；治疗组12例患者死亡，死亡率为10.08%，两组患者死亡率对比，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组患者血管活性药物停药时间和住院时间对比

对照组98例存活患者，大部分经治疗后血压能缓慢改善，并逐渐维持于正常水平，但改善情况较治疗组缓慢，停用血管活性药物时间（118±73.2）h，平均住院天数为（8.1±7.6）d。治疗组107例存活患者中，大部分患者血压能较快速的恢复并维持在正常水平，停用血管活性药物时间（70±69.3）h，平均住院天数为（6.5±4.4）d。两组组患者停用血管活性药物时间、平均住院时间均有显著差异（t =3.722，t =4.413；P＜0.05）。

3 讨 论

当慢性心功能不全患者出现低血压状态时，除外心脏射血分数降低、心排量减少，还合并有重要器官灌注不足的表现，易发展为休克，导致多脏器功能衰竭，最终发生临床死亡。单纯应用西医治疗上述状况疗效差：应用利尿剂效果欠佳，甚至加重低血压状态，甚至导致休克，补液扩容增加心脏负荷，可能加重心衰，血管活性药物的应用，导致外周阻力增加、加重心脏负荷。目前有报道称连续性肾脏替代治疗不失为治疗慢性心衰合并低血压的一种手段[3]。血液超滤能迅速除去血浆中过多的水分，减轻左心前负荷，使肺瘀血减轻。除了降低血容量之外，还可以阻断神经激素调节和血流动力学之间的恶性循环。即使单次超滤治疗，也可以打断恶性循环，使患者在超滤后的数天甚至数月内症状改善。但是其治疗成本高，治疗周期长，需要在监护实行，也亦未得到广泛的临床研究证实。

回顾《金匮要略》中治疗心力衰竭方剂的证治特点和用药规律，通过分析我们认识到心衰属于中医学“心痹”、“心水”等范畴，为本虚标实证，以心气心阳虚为本，血瘀、水停、痰饮为标，治当益气温阳，活血利水。辩证大致分为三类，分别是以本虚为主证型、以标实为主证型和以本虚标实为主证型，用药方面针对不同病症要紧握病因病机，辨证施治，随证加减。在近年临床研究方面，刘振良等发现，通过中西医结合的方法，应用多巴胺联合参附注射液，对辩证为心阳不振的慢性心衰合并低血压状态的患者，具有快速纠正心衰、稳定血压疗效[4]。张克清等观察发现，通过辨证论治，升陷汤、苓桂术甘汤等经方中药能改善慢性 心力衰竭合并低血压状态，并一定程度提升左室射血分数[5]。以上研究证实了中西医结合的治疗方法，可能是解决慢性心衰合并低血压状态的重要手段。而我科在多年以来的临床观察中，心力衰竭合并低血压状态的患者，辩证结果多为虚证，存在不同程度的心阳虚衰，兼有脾虚水泛的情况。

在本次研究中，我们选用附子汤作为基本方剂，以制附片为君药，并将炒白术、晒参与制附片合用，益火补阳，兼能生土，佐以白芍柔肝制木，在温补心阳的同时亦可健脾温肾，此方药味合用，以达到扶元温阳，益气健脾的作用。对于心衰合并低血压的患者，通常病程较长，病情缠绵，故选药不可急功近利，应用此方不急不燥，恰到好处，近代程门雪称“附子汤”为“温补之缓方”。通过对比研究结果我们证实，在一般治疗的基础上联合附子汤口服治疗，对心衰合并低血压的患者，较单纯的西医一般治疗能能更快的停用血管活性药物，降低住院期间死亡率，同时缩短患者的住院天数。本次研究结果表明，对慢性心功能不全合并低血压的患者，采用中西结合的办法进行治疗，效果满意，患者心衰症状减轻，血流动力学 快速达到稳定。

所以，我们认为对于慢性心衰合并低血压的患者，在常规治疗基础上加用附子汤，是一种安全而有效的治疗方法。对于附子汤的临床疗效以及药物剂量的调整、药味的增减、剂型的改进，存在巨大的发展空间，值得进一步探索和研究。

[1] 陈灏珠,林果为,王吉耀.实用内科学(第十四版)[M].北京:人民卫生出版社,2013:1337.

[2] 陈灏珠,林果为,王吉耀.实用内科学(第十四版)[M].北京:人民卫生出版社,2013:1515.

[3] 宋艳东,李志忠,张京梅.CRRT对急性心肌梗死后心功能不全低血压状态患者疗效分析[J].《中国血液净化》,2013,12(3):130-133.

[4] 刘振良,施凯奕,向乾才.参附注射液联合多巴胺治疗慢性心力衰竭合并低血压[J].《四川医学》,2013,34(4):487-488.

[5] 张克清,李彦萍.中药治疗慢性心衰合并低血压患者40例[J].《光明中医》,2016(4):525-527.