我国城乡居民基本医疗保险制度衔接研究

（内蒙古科技大学，内蒙古 包头 014010）

【摘 要】医疗保障作为城乡居民生存和发展的基本需求，是“城乡统筹发展”的重要保证。实现城乡居民医疗服务均等化和健康平等，是我国实现全民医保的主要目标和重大举措，对城乡经济社会协调发展，全面建设小康社会具有重要意义。因而，必须加强城乡医保制度尤其是城镇居民医保和新型农村合作医疗之间的制度衔接，对其进一步完善。

【关键词】城乡居民；基本医疗保险；衔接；问题；策略

一、我国城乡医保制度建设的现状

城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗是我国城乡居民基本医疗保险制度的重要组成部分。随着这两项制度的不断推进，我国基本医疗保险制度的运行机制和服务体系不断健全，城乡居民抵御疾病风险的能力得到提高。我国城乡基本医疗保险制度的运行实施具有明显的特点。首先，保障对象全面。城镇在职人员、城镇非在职人员和农民构成了城乡医保制度的责任主体，基本医保制度基本覆盖了全体国民。其次，筹资标准差异。根据受保对象的特点，居民医保和新农合由于受保对象没有稳定的收入来源，国家在制定政策时适当给予倾斜，安排了中央和地方财政补助，在一定程度上保证了这两项保险的基金来源。由于农村居民没有固定的收入，各级政府补助的比例更大。第三；注重大病保障。从补偿内容中可以看出，基本医保制度的补偿重点都有对大病、重病的补偿。医保制度由于各自不同的筹资、补偿标准，制度间的保障水平存在差异，但城镇居民医保和新农合住院实际补偿比普遍是在30%～40%。另外，在制度的实际运行中，由于地区社会经济发展水平的不同，各地的同类医保制度在保障水平上存在较大的差异。最后是多部门管理。现行的职工医保和居民医保主要是社保部门主管，新农合则是卫生部门主管，虽然依据部门职能特点的管理体制具有一定的优势，但也容易导致政出多门、制度间衔接困难等弱势。

二、城乡医保制度分立运行存在的问题

（一）社会资源持续浪费

由于制度不统一，在同一个统筹地区，实施新农合与城居医保两个制度，就要有两个医疗保险经办机构，并相应建立各自的服务队伍、服务系统、服务标准和信息系统。据相关资料显示，一个50万左右人口的县，一套医保制度的信息系统初建费用一般需要500万元左右（其中硬件300万元，软件200万元），维护费每年50万元左右，医院与医保部门信息系统对接需要至少20万元，且这条对接连线每年需要向电信部门支付租金1万元左右。对医药服务机构而言，需要区分不同制度的参保对象，分别建立一套单独的结算制度、技术标准和信息平台，而医务人员则需要熟悉各项制度的病种目录、诊疗目录、药品目录和医疗费用分担规则，不能全身心专注于诊治业务，从而影响医疗服务质量。

（二）多部门负责管理，制度间衔接困难

城镇居民医保制度和新农合制度分别由社保部门和卫生部门管理，这种基本医疗保障制度的城乡分治，容易造成多头管理、条块分割的问题。在现行管理体制下，三大基本医疗保险的管理部门不统一，城镇方面由人社部门管理，新农合由卫生部门管理。这样的两套机制，两套信息系统，基础设施和信息网络重复建设，这种分块管理體制，造成重复建设、资源浪费、效率低下。使本来就有限的医保资源得不到整合和利用，不利于制度之间的衔接。

（三）重复参保、漏保现象严重

由于三大医疗保险制度城乡分割，管理分离，三大制度之间缺乏有效的衔接机制，造成重复参保、漏保等问题。主要表现为：一是由于三大医疗保险按户籍、职业人为进行划分，制度之间缺乏有效的衔接机制，一方面会造成部分人员漏保，如流动性大的农民工群体，另一方面会造成人群随职业或户籍的变动难以实现医保转移接续；二是由于三大医疗保险制度管理部门不同，财政重复补贴，公共资源浪费，既损害公平又损害管理效率。

三、推进城乡居民基本医疗保险制度衔接策略

（一）理顺体制，集中管理

医疗保障制度的整合与发展，必须要理顺医疗经办管理体制。消除不同部门分别管理，实现同一种制度安排由一个部门集中管理。根据我国现状，要理顺医疗保险行政管理体制，先将卫生部门管理的新农合职能划归人社部门，以确保该部门统筹规划并切实推进城乡医疗保险制度的整合。此外，建立医保经办机构与医疗服务机构的谈判机制。医疗经办机构作为“第三方付费”的主体，要充当广大参保人员利益的维护者和代言人，通过谈判，对医疗服务提供者进行必要的有效的监督，制约和减少不规范的诊疗行为和虚高的药价，完善医疗服务合同，促使其提供优质满意的服务。

（二）统一制度，多角度筹集资金资

整合城乡基本医疗保险制度，建立统一的制度，筹资水平的确定是关键，必须从现行的行政确定方式，改变为科学的精算原则的确定方式，建立动态的费率调整机制。需要适当增加财政预算。这样做，可以增强公平性，也可避免“制度整合以后城里人占农村人便宜”的现象。与此同时，随着制度整合，制度运行成本将下降，因而可以逐步减少对于管理服务的财政预算。此外，加大财政的投入，特别是对农村地区的投入有利于提高农村的医疗服务水平，引导卫生资源向农村流动，提高卫生服务的公平性。

（三）完善相关机制，统一人员待遇

建立统一的待遇支付机制，是医疗保险制度整合的核心。因此需要组织力量尽快设计新的居民医保制度，并充分注意制度的统一性、规范性和待遇的可选择性。必须科学合理确定起付标准，统筹基金最高支付限额和报销比例。所以，起付标准和统筹基金支付限额的设置主要是根据实际医疗费用分布，由于医疗保险待遇水平的刚性，报销比例的调整也应该慎重确定。此外，居民医保制度设计必须预留与职工医保制度衔接乃至整合的接口。

（四）“三医”协同推进，改善服务质量

我国基本医疗保险制度的整合是一项系统工程，涉及医疗保险、医疗服务和医疗管理三方面，由于医疗保险属于人社部门，医疗服务属于卫生部门，医疗管理属发改委管理，难以实现联动改革。“三医”联动即是推动医院与医药改革跟上全民医保整合发展的步伐，全面推进医疗服务体系建设。此外，现阶段，由于城镇居民医保和新农合有较多的共同性，可以先将居民医保和新农合制度合并，然后通过设立其他多层次的、面向所有城镇居民和农村居民的医保制度实现城乡互动的医疗保障格局。

四、结语

随着社会经济的发展，我国城市化进程不断加快，城乡基本医保制度衔接的最终目标也是实现城乡医疗保障的一体化，即“筹资水平城乡一致，参保补助城乡统一，保险待遇城乡均等”，这是一个长期的循序渐进的过程。

作者简介：宋君丽（1969—），女，内蒙古包头市人，学士学位，内蒙古科技大学经济与管理学院副教授，研究方向：公共事业管理，公共财政。

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