内镜隧道黏膜下剥离切除术治疗大面积早期食管癌的护理配合研究

詹梅香，李立夫，刘素英，孔伟芳，彭桂芳，李清峰，聂旺平，岳 辉*

（南方医科大学第三附属医院，广东 广州 510630）

・肿瘤科护理・

内镜隧道黏膜下剥离切除术治疗大面积早期食管癌的护理配合研究

詹梅香，李立夫，刘素英，孔伟芳，彭桂芳，李清峰，聂旺平，岳 辉*

（南方医科大学第三附属医院，广东 广州 510630）

目的总结内镜隧道黏膜下剥离切除术（STER）治疗大面积早期食管癌护理方法。方法选取2012年6月～2015年11月在本院内镜中心经STER治疗食管早癌患者5例作为研究对象，术前对患者进行病情评估，术中观察病变的位置、范围、浸润深度、是否完整切除、并发症，术后进行相关治疗护理及追踪随访工作。结果5例食管早癌患者均采用经口内镜隧道技术剥离切除，一次性完整切除率100%，病变大小为3.5 cm～7.0 cm，平均4.6 cm，术后无迟发性出血及穿孔，所有患者术后均有不同程度的胸骨后疼痛，对症治疗缓解。术后复查食管狭窄1例，经内镜下球囊扩张2次后改善。所有病例随访l～12个月术后复查创面恢复良好，无残留及复发。结论STER治疗食管早癌提供了一种新方法，而围手术期护理人员对术前术后有效的针对性护理是STER手术成功的重要保证。

食管早癌；经内镜隧道黏膜下剥离切除术；治疗；护理

早期食管癌患者常常没有特异性症状，其就诊时大多已属中晚期，因而患者的生存率较低。文献报道早期食管癌术后的5年生存率高达90%[1]，可见食管癌的早诊断、早治疗对提高患者生活质量具有重要意义。近几年来，对于较大面积食管病变，采用内镜黏膜下剥离切除术（endoscopic submucosal dissection，ESD）剥离速度慢，有时剥离层次及术野不清晰，有发生损伤肌层甚至穿孔可能[2]。近期，文献报道经内镜隧道黏膜下剥离术（submucosal tunneling endoscopic resection，STER）治疗上消化道黏膜下肿瘤及食管病变,具有创面深度可控、恢复快等优点。该技术可以提前分离肿瘤，避免因肿瘤浸润深度过深导致手术失败，而且减少了食管穿孔并发症的出现[3]。由于在国内隧道相关技术治疗早期食管癌的研究仍较少，而大面积的早期食管癌治疗研究更少，增加了护理配合的难度。本文拟通过应用STER技术治疗大面积食管早癌的研究,总结手术及护理经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年6月～2015年11月在本院内镜中心经STER治疗食管早癌患者5例作为研究对象，其中，男4例，女1例，年龄53～67岁，平均年龄55岁。所有患者术前均有病理证实为高级别上皮内瘤变或黏膜内癌。术前经I-SCAN染色及卢戈氏液染色明确病变范围。超声内镜初步了解肿瘤侵犯深度，并CT检查排除壁外淋巴结及远处转移。

1.2 方法

1.2.1 术前护理

心理护理：STER是近年新发展的技术，绝大部分患者对此不了解，再加上对肿瘤的恐惧心理，往往对治疗持怀疑态度。对此，我们根据患者的个体接受情况，在术前48～24 h对患者及家属详细讲解STER手术的相关知识及我院内镜中心治疗经验，制定相关的手术宣传手册，让患者更加了解该手术的特点：痛苦轻、创伤小、恢复快。同时获得患者及家属的信任，建立了良好的医患、护患关系，患者的依从性也得到了保证。

术前评估与准备：评估患者病情，协助做好各项术前检查，排除麻醉和内镜手术禁忌证（严重的心肺疾病、血液病、凝血功能障碍）的患者，口服抗血小板药物或抗凝剂者，术前1周停用；术前告知手术的获益及风险（内镜手术不能完整切除或术中有严重并发症，需补外科手术的可能），患者及家属均签署知情同意书。术前48h开始进少渣半流质饮食，12h内禁食、禁水。

1.2.2 术中护理

（1）准备器械，包括心电监护仪、氧气装置、抢救物品、药品。熟悉患者的病情、手术过程、手术时间及可能出现的并发症。（2）给予患者沟通、解释及安慰，消除患者焦虑、紧张心理；（3）协助患者保持左侧卧位，给予吸氧4～5 L/min，及时清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅，经鼻气管插管全身复合麻醉，麻醉后予导尿。（4）术中以CO2气泵充气，压力0.5 MPa,安装透明帽于内镜前端后；（5）协助术者进行内镜操作，并保持术野清晰，同时观察患者生命体征变化；（6）术中观察患者有无皮下气肿、气胸、气腹等表现。

1.2.3 STER配合方法

两名熟悉内镜护理操作的内镜护士进行配合：（1）定位标记：配制合适浓度的染色液，配合术者内镜寻找到病变；（2）黏膜下注射并建立黏膜下隧道；选择距离食管病变近口侧直线距离1.0 cm处食管黏膜作弧形切口，予靛胭脂生理盐水混合液（250 mL生理盐水+2 mL靛胭脂+2 mg肾上腺素）进行多点黏膜下注射，形成黏膜下水垫，剥离过程中应用电凝止血钳或TT刀止血及预防出血；切割过程护士配合尽量避免食管外膜的损伤，并及时进行冲洗，保证良好内镜视野；（3）完整剥离并切除病变：贯通黏膜下隧道，并完整架空黏膜病变，逐步沿标记切除病变；护士协助记录隧道方式及麻醉、手术时间；（4）创面及标本处理：取出肿瘤，立刻用碘液染色，确定病变是否完整切除，4%甲醛液固定送病理检查；最后予APC喷凝处理创面及可见的小血管，防止术后迟发性出血。

1.2.4 术后护理及处理

术后禁食水72～96 h，常规补液，应用质子泵抑制剂、抗生素和止血药物等；24 h内行心电监护，48 h内严密观察生命体征的变化，观察患者术后有无发热、胸骨后疼痛、出血及穿孔等并发症。迟发性出血和穿孔通常发生于术后的24～48 h之内，因而在此时间段内是护理工作的重点。禁食期间监测血糖，防止低血糖反应，尤其是夜间，应加强巡视；本组患者术后发生2例夜间低血糖，经予50%葡萄糖静推后缓解。恢复饮食后从流食逐渐过渡至半流质、软食、普食。

1.2.5 出院指导

患者出院时根据具体情况给予针对性的指导，告知出院一周内避免剧烈活动；饮食宜清淡，易消化饮食，忌坚硬、辛辣刺激及酒等食物，生活应规律，嘱咐患者1个月、3个月、6个月及12个月复查，观察创面愈合情况，有无病变残留及复发等情况，另外根据患者术后进食情况、术后症状进行记录。

2 结 果

5例食管早癌手术剥离切除病变大小为3.5 cm～7.0 cm，平均4.6 cm，剥离面积占食管腔1/2～3/4周，手术时间为90～120 min，平均110 min；所有患者术中均有少量出血，均即时止血，术后均有不同程度的胸骨后疼痛，对症治疗缓解，无迟发性出血及穿孔。术后病理：鳞状细胞癌5例（3例中分化，2例高分化），病变均局限于黏膜及黏膜肌层。所有切除的标本基底部及切缘未见病变累及。患者术后住院时间5～9天，平均6.6天。术后复查食管狭窄1例，经内镜下球囊扩张2次后改善。所有病例术后1、3、6个月及12个月复查经碘染色及超声内镜、CT检查未见复发。

3 讨 论

早期食管癌是指癌组织局限于食管黏膜层或黏膜下层而未达到肌层者。由于早期食管癌症状常不典型，大多数患者就诊时已发展至中、晚期食管癌,其综合治疗5年生存率低于10%～20%，而早期食管癌患者5年生存率高达90%以上[1]。可见，早诊断早治疗对降低死亡率，提高患者存活率及生存质量至关重要。近年来,随着内镜技术的不断进步，EMR及ESD等内镜治疗新技术在消化道早癌中得到广泛应用[4]。令狐恩强[5]等报道应用内镜隧道技术治疗食管病变，优化了传统ESD切除速度慢，易造成出血、穿孔等不足。本组5例食管早癌均应用内镜隧道技术剥离切除，术中少量即时出血，均可控、可治，不影响术程。但1例发生术后食管狭窄，考虑病变范围大，隧道下剥离切除面积占食管腔3/4周所致，予内镜下球囊扩张2次恢复。因此，在护理方面需密切监测患者术后进食情况，进行相关随访，若出现相关症状应及时汇报医生，进行术后处理。Lewis[6]等研究发现67%患者切除环1/2周食管黏膜可有吞咽不畅表现。日本食管癌治疗指南指出食管黏膜剥离超过2/3周可能会发生狭窄，超过3/4周会发生严重狭窄[7]。对于食管狭窄的治疗，常用的方法有扩张探条、扩张球囊或者支架植入等，但均为狭窄发生后的补救措施。

本研究患者术后住院时间5～9天，平均6.6天，术后常规监测生命体征，因切割深度控制性较好，可以更好地防止术后食管穿孔的发生。但患者术后住院时间相比其他内镜技术研究并无明显区别[3]，这可能是因为开展本研究例数不多，需要更严密的术后监测。以及本研究食管病变面积偏大，术后护理时间延长。

总之，内镜隧道黏膜下剥离切除术治疗食管早癌，在清晰可视的术野中能较好的处理黏膜下血管防止隧道内出血，有效地的防治了出血及穿孔发生，并且可完整的剥离切除病变，有望成为治疗早期食管癌的新方法。而有效地针对性护理是内镜治疗成功及患者术后康复的重要保障。本研究病例数尚较少，操作治疗上仍有较多不足之处，有望以后工作中改进。

[1] 王贵齐,张月明,贺 舜.中国早期食管癌和癌前病变的诊治现状与展望[J].中国肿瘤,2009,18(9):690-694.

[2] 徐国良,罗广裕,林世永,等.内镜下黏膜切除术及内镜黏膜下剥离术治疗上消化道早期癌及癌前病变[J].中国内镜杂志,2010,16(10):1013-16.

[3] 彭浒萍,岳 辉,何锋坚,等.内镜黏膜下剥离术和内镜隧道技术对胃异位胰腺的诊治价值[J].中华消化内镜杂志,2013,30(7):376-379.

[4] Aoki T,Nakajima T,Saito Y.et al.Assessment of the validity of the clinical pathway for colon endoscopic submucosal dissection[J].World J Gastroenterol,2012,18(28):3721-3726.

[5] 令狐恩强,王向东,孟江云,等,利用经口隧道技术切除食管大面积病变的体会[J].中华腔镜外科杂志(电子版),2011,4(5):497-498.

[6] Lewis JJ,Rubenstein JH,Singal AG,et al.Factors associated with esophageal stricture formation after endoscopic mucosal resection for neoplastic Barrett’s esophagus[J].Gastrointest Endosc,2011,74:753-760.

[7] Hashimoto,Kobayashi,Takeuchi,et al.The efficacy of endoscopic triamcinolone injection for the prevention of esophageal stricture after endoscopic submucosal dissection[J].World J Gastrointest Endosc,2011,74(6):1393-1389.

R473.73

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ISSN.2096-2479.2017.50.146.02

刘欣悦

岳 辉 基金项目：YWJKJJHKYJJ-B17303-Z06