一例扩张型心肌病合并肺部感染、感染性休克患者的护理

李 洁

（溧阳市中医医院，江苏 常州 213300）

一例扩张型心肌病合并肺部感染、感染性休克患者的护理

李 洁

（溧阳市中医医院，江苏 常州 213300）

扩张型心肌病合并肺部感染；感染性休克；护理

扩张型心肌病是临床心肌病最常见的一种类型，常并发心力衰竭，极易导致肺部感染[1-2]。肺部感染是心力衰竭发生和加重的常见诱因，容易加重扩张型心肌病病情[3]。而肺部感染并发感染性休克明显增加患者的死亡率[4]。我科于2016年2月收治了1例扩张型心肌病合并肺部感染、感染性休克患者，通过治疗和护理，患者转危为安，转呼吸科继续治疗，现汇报如下。

1 病例介绍

患者郭某，女，66岁，50 Kg，住院号16002166，因“肺部感染、扩张型心肌病、感染性休克、心功能Ⅲ级”于2016年2月14日14：30收治于ICU。入科病情：神志呈浅昏迷，GCS6T（E2VTM4）；体温35℃，心率158次/min（房颤律），呼吸26次/min，血压133/67 mmHg，SPO2：98%(呼吸机条件：模式SIMV+PS，VT：400 mL，F：16次/分，PS：12 cmH2O，PEEP：8 cmH2O，FiO2：40%)；白细胞计数11.39×109/L，乳酸4.5 mmol/L。头胸部CT示：双侧基底节区腔隙性脑梗；双下肺炎症；心影增大，心包积液；双侧胸腔积液；腹腔积液。患者有扩张型心肌病病史十三年，房颤病史十二年。APACHEⅡ评分22分，Wells评分2分。患者入科后即予机械通气，又抗感染性休克治疗，2月21日拔出经口气管插管，改无创呼吸机序贯治疗，2月23日病情好转，转呼吸科继续治疗。

2 护理

2.1 感染性休克护理

入科后半小时，测量血压84/39 mmHg，考虑患者因肺部感染导致感染性休克，立即改患者体位为中凹卧位，即上身抬高20～30°，下肢抬高15～20°。同时开放静脉通道，留置右颈内双腔深静脉置管，予晶体溶液1000 mL扩容，60 min滴完。休克发生40 min时，留好痰、血、尿等标本送检后，行经验性抗生素治疗。晶体扩容结束后患者血压仍低（90/43 mmHg），又予500 mL胶体液继续扩容，同时遵医嘱使用去甲肾上腺素维持血压（控制范围：收缩压120～130 mmHg，舒张压70～80 mmHg）。去甲肾上腺素使用1 h后，患者血压121/69 mmHg，尿量35 ml/h，休克得到纠正。6 h后复查血气示血乳酸2.9 mmol/L，达到治疗效果。

2.2 容量管理

患者全心扩张，心功能Ⅲ级。予微量泵及输液泵准确控制每小时入量，同时记录每小时尿量。密切观察患者的神志、心率、呼吸、血压、血氧饱和度、体温的变化，监测中心静脉压，准确记录24 h出入量。考虑患者心功能不全，初始CVP目标定为12～14 mmHg，目标尿量为0.5ml/h/kg。通过以上措施，前四天患者尿量＞0.5 ml/h/kg，CVP逐渐下调至7mmHg，去甲肾上腺素用量逐渐减少。入科第五天10:00，患者在去甲肾上腺素2 μg/min作用下，血压为104/65 mmHg,此时CVP为5 mmHg，患者尿量为23 ml/h，予加快输液速度，调节CVP至7 mmHg，1 h后患者尿量增加至35 ml/h，此后稳定CVP在7～8 mmHg。通过以上措施，入科后第六日停用去甲肾上腺素，此时平均动脉压维持在85 mmHg左右，CVP维持在7～8 mmHg，尿量≥40 ml/h。整个过程中患者生命体征平稳，未发生心衰。

2.3 气道管理

保持有效引流。患者入科室时大量黄粘痰，痰液为Ⅲ度，双肺湿罗音明显，胸片示双肺斑片状阴影。首先我们加强气道湿化，稀释痰液，促进痰液排除。我们采用恒温湿化呼吸管路系统。当气道内痰液比较粘稠时，我们还利用呼吸机自带的振动网孔雾化器进行湿化，使痰液变稀，易于排出。由于措施得当，患者痰液保持Ⅰ度～Ⅱ度，气道通畅。

为了促进气道分泌物排出，我们对患者加强肺部叩击，4次/d，叩击前暂停鼻饲1 h，治疗前予盐酸氨溴索30 mg进行15 min雾化治疗。每侧肺叶每次叩击5 min，治疗后立即予气道内吸痰。叩击时，采取侧卧位，先叩一侧肺叶，然后给患者翻身，再做另外一侧。治疗时三人配合，一人固定体位，一人扶住经口气管导管，一人站在对侧进行肺部叩击。双手手指并拢，手背隆起手指关节微屈，指腹与大小鱼际着落，腕关节用力，迅速而规律的叩击背部，频率50～60次/min，顺序从肺下叶开始，慢慢向上叩击，方向为自下向上，由外向内，在听诊有干湿啰音增多部位延长叩击时间。肺部叩击前准备好吸痰设备，操作时随时观察患者的反应，如出现呛咳、氧饱和度低于90%，立刻停止叩击，并进行对症处理。经过叩击治疗，患者痰液得到充分引流，入科第一天为大量Ⅲ度黄粘痰，到第二天中等量Ⅱ度黄痰（体温38.7℃，白细胞计数11.39×109/L），第四天起双肺呼吸音逐渐变细，痰鸣音及哮鸣音范围变小，治疗后第七天白细胞计数11.39×109/L，体温控制在37.2℃，此时痰液为少量白稀痰，肺部未及痰鸣音。

在患者行机械通气第三天，常规吸痰压力（-200 mmHg）下，吸出中等量鲜红色血性痰，协助医生行纤维支气管镜检查，可见大片支气管黏膜充血、出血。为减少气道黏膜损伤，吸痰时调节压力至-100 mmHg[5]。同时调节吸痰深度为吸痰管头端插至气管插管长度后再插入1 cm[6](本科室使用的气管插管长35 cm，即吸痰管插入总深度为36 cm)。同时为了有效止血，每次吸痰后将1ml的1:200000肾上腺素沿气管插管壁环绕一周往气管内滴入。气管内滴液时密切观察病情变化，患者的心率、血压、呼吸及血氧饱和度的变化。一天后吸出的血性痰颜色明显变暗，三天后吸出白色痰略微带血丝，行纤维支气管镜检查，见气道黏膜不出血，充血情况大大改善。

2.4 DVT预防

患者房颤病史十二年，现下肢水肿明显，且卧床不动，其Wells评分2分，发生深静脉血栓的可能性为中度。入科后第二天开始予低分子肝素钙0.4 mlqd皮下注射，使用过程中注意观察患者身上有无瘀血点，有无牙龈出血，有无血尿等。

2月20日遵医嘱停用低分子肝素钙，整个使用过程中患者未出现皮肤瘀血、牙龈出血情况。行下肢血管彩超检查排除已形成的血栓后，入科第二天予双下肢肢体气压治疗(每天两次，每次30 min),预防深静脉血栓形成。入科第四天，患者神智转清，指导其行踝泵运动，足背跖屈5 s，背伸5 s，内外踝各环绕一周为一组动作，每1～2小时运动一次，每次15组动作，每天三次。通过以上措施，患者在ICU治疗期间，未发现有下肢深静脉血栓形成。

2.5 营养支持

考虑患者入院初，病情危重，暂予全肠外营养补充全身能量所需。入科后第二天，评估胃肠道功能，听诊肠鸣音5次/min，确认胃肠道功能良好，可以耐受肠内营养，予留置胃管，先予5%GNS250 mL以30ml/h缓慢鼻饲，观察患者未发生腹胀、腹泻、呕吐不适。第三天予百普力500 mL鼻饲，鼻饲前确认胃管在位，且回抽无胃潴留，速度从50 ml/h开始。第四天予百普力1000 mL鼻饲，速度为100 ml/h，鼻饲过程中患者诉腹胀不适，调慢速度至80 ml/h，并利用加温器在鼻饲过程中给鼻饲液加温，同时遵医嘱予胃复安10 mg qd肌肉注射促进胃肠蠕动。患者自觉腹胀较前缓解。第六天起每天鼻饲百普力1500 mL，速度为150 ml/h。在肠内营养期间，静脉补充肠外营养，保证每日30 kcal/kg的热能供给。患者心功能差，肠内营养量属于液体平衡的一部分，肠内营养输注速度增减的同时静脉输液速度要相应减增。经过护理，患者在整个鼻饲过程中未发生因胃潴留暂停鼻饲情况，未出现腹泻、误吸，且于第六天达到了治疗量。入科第七天拔除经口气管插管后，行洼田饮水试验，为1级，患者能经口进食，鼓励患者进食，如稀饭、面条及炖蛋等半流质，食用低盐、低脂、高蛋白和维生素丰富的B族、C族类食物，少量多餐，防止肠道负荷过重，加重心肌耗氧，保持大便通畅。该患者每日所供热量满足所需。

3 经验教训

该患者病情危重，护理难度较大，给护理工作提出了较高的要求。通过感染性休克护理、容量管理、促进痰液有效引流等措施，患者休克得到纠正、感染得到控制，在整个护理过程中患者未发生心衰，患者预后较好。但我们仍有不足，机械通气第三天，吸出痰液为中等量鲜血性痰，当时吸痰压力为-200 mmHg，符合吸痰护理常规，但对当时患者来说压力过大，调小吸痰压力后，气道出血情况好转，这提示我们以后吸痰前要做好气道评估，选择合适吸痰压力。

[1] 叶任高.内科学第5版[M].北京:人民卫生出版社,2002:345-347.

[2] 陈艺娜,张晓萍.慢性心力衰竭伴肺部感染患者血清胆碱酯酶水平与预后的关系[J].临床医学,2015,35(8):67-68.

[3] 李荣成.慢性心衰合并肺部感染患者的感染原探讨[J].安徽医学,2010,31(6):586-588.

[4] Gutierrez F，Masia M.Improving outcomes of elderly patients with commun- ityacquired pneumonia [J].Drugs Aging,2008,25(7):585-610.

[5] 中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组.成人气道分泌物的吸引专家共识（草案）[J].中华结核和呼吸杂志,2014,37(11):809-811.

[6] 胡亚燕,王海燕.不同吸痰深度对重型颅脑损伤机械通气患者颅内压的影响[J].中华护理杂志,2012,47(1):37-39.

本文编辑：苏日力嘎

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ISSN.2096-2479.2017.28.126.02