氧疗在急性冠脉综合征处理中的争议

林建峰

（山东省莒县人民医院，山东 日照 276500）

氧疗在急性冠脉综合征处理中的争议

林建峰

（山东省莒县人民医院，山东 日照 276500）

目的 氧疗尤其是常规氧疗在急性冠脉综合征（ACS）处理中存在的争议，探讨科学、先进、实用的氧疗方案。方法 从教科书、临床指南和临床试验三个层次选取最新的权威资料，进行比较和归纳。结果 对血氧正常的无并发症ACS患者，除部分国内文献外，国外文献和中国《内科学》都未推荐常规氧疗，有的更明确主张，可以考虑甚至应该避免常规氧疗；对缺氧患者实施的氧疗方案及缺氧的血气标准，不同文献差别较大。结论 对血氧正常的无并发症ACS患者，可以考虑不予常规氧疗；对其他患者应遵循中国ACS指南。

急性冠脉综合征；氧疗；争议；急诊护理

氧疗指通过给氧，提高动脉血氧分压（PaO2）和动脉血氧饱和度（SaO2），增加动脉血氧含量（CaO2），纠正各种原因造成的缺氧状态的一种治疗方法[1]。本文不考虑高压氧疗法或伴有慢性肺病的患者。

急性冠脉综合征（ACS）指急性心肌缺血引起的一组临床综合征，包括不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。近年来又将前两者合称为非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS），约占3/4，根据心肌损伤标志物是否升高加以区分。ACS多在急诊首诊，是急诊科常见疾病之一，也是急诊的主要致死疾病之一[2-3]。

氧疗尤其是常规氧疗在ACS处理中目前存在争议。本文对最新的教科书、临床指南和临床试验中，关于氧疗在ACS，尤其是血氧正常的无并发症ACS患者中的应用建议和有关内容进行综述。

1 资料与方法

本文从教科书、临床指南和临床试验三个层次选取最新的权威资料，并进行简单的比较和归纳。检索平台包括PubMed，中国知网，万方数据和维普网。

P u b M e d基本检索策略：（“A c u t e c o r o n a r y syndrome”[MeSH Terms] OR “acute coronary syndrome”[All Fields] OR “acute coronary syndromes”[All Fields] OR“angina, unstable”[MeSH Terms] OR “unstable angina”[All Fields] OR “myocardial infarction”[MeSH Terms] OR“myocardial infarction”[All Fields]) AND （“oxygen inhalation therapy”[MeSH Terms] OR “oxygen inhalation”[All Fields] OR“oxygen therapy“[All Fields]）

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澳大利亚 Air Versus Oxygen in ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction （AVOID）试验[4]的结果发表于2015年5月，该试验为多中心随机对照试验，为了反映实际情形，本文把oxygen group和no oxygen group称为“常规氧疗组”（n=218）和“按需给氧组”（n=223），因为当no oxygen group的患者发生低氧血症（SpO2＜94%）时，要通过氧疗（鼻导管4 L/min或面罩8 L/min）使SpO2恢复正常。两组共包括441例确诊STEMI患者。该试验针对高流量常规给氧对不存在缺氧的无并发症STEMI患者的影响，其设计不包括对较低浓度给氧（如经鼻导管）或NSTE-ACS的评估。还有一篇论文[5]，进一步分析AVOID试验的数据，对给氧剂量、持续时间和心肌损伤之间的量效关系做出评估。

瑞典An Eff i cacy and Outcome Study of Supplemental Oxygen Treatment in Patients With Suspected Myocardial Infarction（DETO2X-AMI）[6]是正在进行的大样本多中心随机对照试验，始于2013年4月，旨在阐明氧疗在疑诊AMI处理中的作用，目前估计将完成于2018年1月。

2 各权威文献中的观点比较

缺氧或低氧血症（Hypoxemia）的血气标准是什么？不存在缺氧的ACS患者应否吸氧？存在缺氧时应如何给氧？不同文献有着不同内容。

《基础护理学》[1]将缺氧分为轻度、中度和重度，轻度低氧血症的血气标准为PaO2＞50 mmHg，SaO2＞80%，一般不需氧疗；如有呼吸困难，可低流量给氧（1～2 L/min）。《内科护理学》在“心绞痛患者的护理”（此处未区分稳定型和不稳定型心绞痛）和心肌梗死“治疗要点”中，都把给氧列为常规，不论是否缺氧[9]。

虽然《实验诊断学》[10]给出的SaO2参考区间为90～98%（对应生理状态下氧解离曲线的上段，或称右段，PaO2在这个范围内的变化对SaO2和CaO2影响不大[11]），但《内科学》[3]NSTE-ACS章节把低氧血症的血气标准订为SaO2＜92%而非90%，并指出，有明确低氧血症（SaO2＜92%）或存在左心室功能衰竭时才需补充氧气。未就方法和流量展开说明。在STE-AMI章节指出，监护和一般治疗参见“不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死”部分。

2015中国《急性冠脉综合征临床实践指南（一）》[2]则把氧疗列为常规：无明显缺氧的ACS患者可用面罩或鼻导管吸氧（2～4 L/min），有助于缓解其焦虑情绪，也有助于减轻心肌缺血；有明显口唇和（或）指端紫绀、SaO2降低或存在左心功能衰竭时，应给予面罩进行高浓度吸氧。

《2015 AHA心肺复苏及心血管急救指南更新：第九篇ACS》[8]认为，在入院前、急诊科和院内三个阶段，对血氧含量正常的疑诊或确诊ACS患者，可以考虑不予氧疗（Class IIb，LOE C-LD[12]），低氧血症的血气标准仍为2010版[13]的脉搏氧饱和度SpO2＜94%。

2015更新的建议仅限于血氧正常患者，缺氧患者根据2010版的建议，应给予滴定氧疗，使SpO2≥94%（Class I，LOE C[14]）。

澳大利亚《2016 NHFA & CSANZ急性冠脉综合征处理指南》[15]参考了AVOID试验结果，对SaO2＞93%的ACS患者，不推荐常规氧疗。但当SaO2低于该水平，则提倡氧疗，指南未更新具体措施，故仍为面罩给氧，流量为8 L/min[4]。

《现代内科学2017》[16]认为，非ST段抬高型ACS（NSTEACS）危险性分层为中度风险或高风险的患者，应予氧疗，但该分层的评判标准不包括血气分析结果，也未明确指出，低风险患者应否吸氧；ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，如果氧饱和度减少，应予氧疗（流量2～4 L/min），但此处未提及氧饱和度的具体值，也未明确指出氧饱和度正常的患者应否吸氧。并发急性左心室衰竭时，应予氧疗，把SaO2增加到95%以上。

总之，本文所复习的教科书和临床指南，中国八年制《内科学》第3版，澳大利亚《2016 NHFA & CSANZ急性冠脉综合征处理指南》以及美国心脏协会《2015 AHA心肺复苏及心血管急救指南更新》都特别指出，对氧饱和度正常的ACS患者，应该或可以不予氧疗。何为正常，分别为SaO2≥92%，SaO2＞93%，和SpO2≥94%。

《2015 AHA心肺复苏及心血管急救指南更新》的证据审查过程结束于2015年2月，未考虑之后发表的AVOID试验结果[8]。

对于不存在缺氧的无并发症STEMI患者，AVOID试验未显示常规氧疗对缩小心肌梗死面积、改善血流动力学或减轻症状有何益处，反而提示，氧疗或可加剧早期心肌损伤，提高院内心肌梗死复发率，扩大6个月时评估的心肌梗死面积。该研究采用的缺氧血气标准和AHA指南一致，即SpO2＜94%；为了和澳大利亚现有急救医疗服务的治疗方案保持一致，对常规氧疗组面罩给氧，流量8 L/min[4]。

该试验还提示，对不存在缺氧的无并发症的STEMI患者，不给予常规氧疗是安全的。按需给氧组的患者，在送达心导管室时，因SpO2＜94%而需要吸氧的患者仅占7.7%。

虽然AVOID试验的样本量较小，但进一步的分析[5]提示，随着STEMI头12小时给氧量的增加，心肌损伤相应加剧，氧暴露每增加100 L，心肌损伤标志物cTnI和CK的平均峰值分别升高1.4%和1.2%（排除住院期间发生心源性休克、再发性心肌梗死或SpO2＜94%的患者之后，分别为1.2%和1.0%）。这种量效关系的发现增加了AVOID试验结果的可靠性。

虽然截止到出院时按需给氧组死亡较多（1 0:4，4.5%:1.8%），差异无统计学意义（P=0.11）。

尚未完成的DETO2X-AMI研究和2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With NSTE-ACS[17]关于血氧正常的标准基本相同，分别为SpO2≥90%和SaO2≥90%。这和《生理学》及《实验诊断学》一致。

3 讨论与建议

AMI作为ACS的严重类型，不存在缺氧（SpO2＜90%）的患者多达30%[18]，整个ACS中血氧正常患者的比例只能更高，因此对这类患者应否吸氧的研究意义重大。

当ACS发生急性左心衰竭，常有低氧血症[3]。但低氧血症的血气标准在不同文献中差别很大。

不管是否缺氧，对所有ACS患者实施常规氧疗，基于这样一种信念：给氧或可增加缺血心肌氧供，从而减轻心肌损伤[4]。这个信念的根据为：理性推测和有限证据，后者来自当今再灌注时代之前的研究[19，8]。

再灌注时代的研究[20]尤其是AVOID试验提示，对于血氧正常的无并发症ACS患者，常规氧疗几乎有害无益，限制氧疗则会轻微缩小心肌梗死面积。除了加剧再灌注损伤[20]，其他潜在有害机制包括冠脉阻力增加、血流减少，心输出量减少，体循环阻力增加[21]。在DETO2X-AMI试验的一项亚研究中，调查者计划评估氧疗在STEAMI患者发生缺血-再灌注损伤中的作用。目前为1期临床试验，开始于2014年10月，估计完成于2017年10月（NCT02286544）。

AVOID研究针对ESTMI，不包括NEST-ACS，常规氧疗组面罩给氧8 L/min。其结果可否推广至NEST-ACS或者较低浓度给氧（如鼻导管2～4 L/min），有待进一步研究。正在进行的DETO2X-AMI试验，研究对象为疑诊AMI患者；处理组面罩给氧，流量比AVOID试验略低，为6 L/min。

《2010 AHA 心肺复苏及心血管急救指南 第十篇：ACS》建议，对出现呼吸困难、低氧血症或明显心衰征象的患者，应予滴定氧疗。虽然缺乏大样本RCT证据支持[22]，但滴定氧疗[23]基于SpO2监测，向着量化的给氧目标逐步调整给氧浓度，尽可能减少给氧剂量，减轻氧疗的不良作用，理论上要优于固定流量的氧疗方案。

国内医护人员可参考中国《内科学》和美国心脏协会的缺氧血气标准，对SaO2≥92%或SpO2≥94%的无并发症ACS患者，监测SpO2，但无须把氧疗列为常规；SaO2＜92%或SpO2＜94%，或存在左心室功能衰竭时予以氧疗，并按中国ACS指南采用高浓度面罩给氧。

但是，对ACS或疑诊AMI患者，不给予常规氧疗时，可能会引起患者和家属的误解，因此平时必须加强护理宣教工作。对可能会发生误解的患者和家属，要提前做出通俗易懂的解释，并强化心理护理。

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本文编辑：张 钰

R473.5

A

ISSN.2096-2479.2017.34.184.03

10.1093/eurheartj/eht110）的实际内容局限于急性心肌梗死。另一篇[7]最早公开于2012年1月，其参考文献截止到2011年7月，而在AVOID试验之前，这方面的证据是有限的（limited evidence）[8]，时至今日，参考价值已经有限。