剖宫产子宫疤痕部位妊娠的防治

李 伟，苗银凤

（曹县妇幼保健计划生育中心妇产科，山东 菏泽 274400）

剖宫产子宫疤痕部位妊娠的防治

李 伟，苗银凤

（曹县妇幼保健计划生育中心妇产科，山东 菏泽 274400）

剖宫产子宫疤痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是剖宫产后的并发症之一，很容易使患者引起大出血和子宫破裂，危及患者的生命。因此对于剖宫产疤痕部分妊娠的治疗和预防就尤为重要，本文就剖宫产子宫疤痕部位妊娠的治疗也预防进行简要分析，提出质量的常见手段和预防的方法。

剖宫产；子宫疤痕；防治

1 剖宫产子宫疤痕妊娠的定义及发生机制

1.1 剖宫产子宫疤痕妊娠的定义

剖宫产子宫疤痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）属于异位妊娠的一种特殊情况，是剖宫产术后的一种长期并发症，孕囊着床于既往剖宫产手术后所遗留的子宫瘢痕部位，妊娠组织被子宫的瘢痕纤维组织和子宫的肌层所包绕，不能在子宫腔内正常生长发育。该病发生的概率比较低，并不是一种常见的妇科疾病，但是如果诊断和治疗不及时，会带来大出血、子宫破裂甚至危及患者生命等严重后果。

1.2 剖宫产子宫疤痕妊娠的发生机制

目前，子宫瘢痕部位妊娠的发病原因和发病机制并没有完全清楚，Maymon等对子宫瘢痕部位妊娠患者进行研究认为多次剖宫产、病理胎盘、臀位剖宫产、异位妊娠等因素是致病的危险因子，又对全子宫切除术后的子宫标本进行研究发现妊娠组织侵入到子宫下段的肌层内，并且子宫肌纤维包绕着妊娠组织。子宫瘢痕部位妊娠的胎盘种植方式和宫腔内妊娠有着显著的区别，CSP患者的妊娠没有正常的蜕膜组织，子宫的肌层会受到妊娠绒毛组织和滋养细胞会不同程度的侵入，并且妊娠囊在宫腔外被子宫瘢痕组织和子宫肌纤维所包绕。子宫瘢痕部位妊娠也有成功妊娠的可能性，根据妊娠组织的生长方式的不同可能会出现不同的妊娠结局，如果孕囊着床位置在子宫的瘢痕部位，但是其生长方向是朝向宫腔内有可能正常生长发育并成活下来，然而在妊娠的后期依然有可能出现大出血危及母体和胎儿的生命健康的可能；如果孕囊种植的位置在子宫瘢痕的薄弱处，并且妊娠组织朝向子宫肌层和腹腔方向不断渗透，则有在妊娠早期发生子宫穿孔、出血、破裂的可能性，处理不及时恰当的话甚而有发生大出血的危险。

2 剖宫产子宫疤痕部位妊娠的防治

2.1 剖宫产子宫疤痕部位妊娠的治疗

2.1.1 药物保守治疗

若患者病情稳定，妊娠囊尚未破裂，肝肾功能正常且无严重的凝血功能障碍，并要求保留生育功能，可以给予药物进行保守治疗。

最常应用的药物为甲氨蝶呤（MTX）。甲氨蝶呤与二氢叶酸还原酶结合后能使四氢叶酸的不能合成，从而干扰滋养细胞DNA的合成，从而抑制了滋养细胞的分裂增殖，破坏活的胚胎组织，提高保守治疗的成功率。局部用药方案为在超声引导下，向妊娠囊内注射剂量为1mg/kg的甲氨蝶呤。作为孕激素拮抗剂的米非司酮，能够减弱孕酮活性，使蜕膜组织萎缩性坏死，绒毛组织退变，最终致胚胎死亡，临床上往往与上述药物联合用药治疗。

由于疤痕部位纤维组织的形成，药物治疗的有效性难以保证。纤维疤痕血运差造成药物渗透性差，虽然有可能成功，但治疗时间较长，血β-HCG值降至正常一般需要4～16周，疤痕部位的包块要完全消失通常也需要2月到1年的时间。在此过程中仍然有阴道大出血的可能，用药期间应充分与患者沟通，此种治疗方法若是成功，对患者创伤最小，若是治疗失败需改用其他方法来终止妊娠，清除妊娠组织，控制大出血。

2.1.2 放射介入治疗

对于剖宫产子宫疤痕部位妊娠的患者而言，子宫动脉栓塞术是一种安全可靠的治疗方法，其既可治疗CSP引起的大出血，又可作为高危患者大出血的预防性治疗，特别是阴道大出血并要求保留生育功能的患者[1]。子宫动脉栓塞术具有创伤小、流血量少、迅速切断病灶蔓延的优点。迅速减少或停止出血可以切断胚胎和子宫间的血液交换，使胚胎因缺血而坏死并于子宫壁分离，也达到了终止妊娠的目的；另一方面，由于子宫供血减少，子宫平滑肌纤维缺氧导致收缩加强，出血也同时得到控制。通过子宫动脉灌注化疗药物[2]，可使子宫峡部获得较高的药物浓度，直接促使滋养细胞变性坏死，达到杀死胚胎的目的。从理论上子宫动脉栓塞应该会影响到卵巢血供，进而影响卵巢功能，但栓塞子宫动脉后仍有卵巢动脉供血，若选用的栓塞剂为明胶海绵颗粒，栓塞剂在2～4周后即可被溶解吸收，动脉可再复通，不会破坏卵巢血管床。

2.1.3 手术治疗

对于选择清宫手术的时间，特别是进行介入治疗，应在术后3至7天内最为合适，原因是在使用栓塞剂明胶海绵栓塞血管后会使血小板聚集，从而引发继发性血栓栓塞，栓塞在72小时后完全形成，而MTX在3至4天的作用会充分发挥，因此在此时间内进行手术，血管尚在栓塞阶段，出血量会大大减少，妊娠物可清除的较为干净。

2.2 剖宫产子宫疤痕部位妊娠的防治

剖宫产子宫疤痕部位妊娠重在预防。第一是要严格控制剖宫产的各项指征，从而将剖宫产率降至最低。剖宫产是获得母婴最安全的手段，因此选择剖宫产的人越来越多。想要将剖宫产降到最低，临床医生应重视低剖宫产率，更新治疗观点，落实人性化服务，最大限度发挥产科技术，使生产成为安全幸福的过程。同时，要对孕妇及家属进行生产健康教育，让其充分了解怀孕生产的基本知识，正确了解自然分娩与剖宫产的优缺点，从而达到正确且知情的情况选择生产方式。

第二是剖宫产时选择合适的切开子宫方法。子宫下段横切口延长时有两种方法：剪开和撕开。选择剪开时，能够控制子宫切口的方向和长度，但切口处的血管被剪断，会影响切口处的血供，进而影响子宫切口的愈合。选择钝性延长子宫下段切口，能够保留大部分切口处血管的功能，有利于子宫切口的愈合，但是钝性延长切口会使切口两端积聚肌纤维和结缔组织，切口在愈合时会产生缺陷，呈囊袋状。有学者主张切开子宫下段后，先钝性分离，遇到有阻力的情况下，再选择剪开切口，这样有利于切口的愈合。

第三是要提高剖宫产时子宫切口的缝合技巧。缝合子宫切口时要考虑子宫血管向外分支多、向内分支较少的血供特点，采用两层缝合方式。缝合时，为防止切口组织缺血坏死，缝合内层时针距应稍宽，外层则采用稍密的缝合方式来预防出血和血肿的形成，而且还能牢实地缝合切口两侧。

第四是选择反应轻的缝线来促进子宫切口的愈合。手术中常用的肠线不是缝合子宫切口的理想选择。因为肠线需要通过细胞的吞噬溶解作用来崩解，细胞反应比较重，影响切口愈合；且肠线仅能维持4～5天的强度及开始崩解，而此时子宫切口愈合尚未完成，切口容易裂开。

第五是要注意产后避孕，并给予指导。剖宫产术后2～3年是子宫切口愈合的最佳时期，对于非此期间内妊娠的妇女，尤其术后1年内处于哺育期的妇女，需更加提高警惕，早期诊断和正确处理至关重要，一经确诊应告知患者风险，选择合适的治疗方案。

[1] 吕冰清,谢 熙,刘超斌.176例剖宫产疤痕部位妊娠治疗方式选择及预后分析[J].生殖与避孕,2016(03):240-244.

[2] 焦丽敏.子宫疤痕妊娠28例临床诊治分析[J].中国校医,2017(02):128-129.

[3] 杨芳讯.新产程标准对产程中剖宫产指征及妊娠结局的影响[J].中国计划生育学杂志,2017(02):101-103,111

[4] 郭艳霞.剖宫产术后瘢痕部位妊娠在基层医院诊治中的体会[J].中国医药指南,2017(03):128-129.

本文编辑：王 琦

The prevention and control of pregnancy in caesarean section

LI Wei,MIAO Yin-feng
(Cao county maternity and child care family planning center maternity department, Shandong Heze 274400,China)

R714.22

A

ISSN.2095-8803.2017.04.012.02

李伟（1972-），女，山东曹县人，本科，主治医师，研究方向：妇产科苗银凤（1974-），女，山东定陶人，本科，主治医师，研究方向：妇产科