一例淹溺并发低钠性脑病患者的急救护理

刘小宏

（南通瑞慈医院，江苏 南通 226009）

・个案护理・

一例淹溺并发低钠性脑病患者的急救护理

刘小宏

（南通瑞慈医院，江苏 南通 226009）

淹溺；ARDS；低钠血症；脑水肿；急救护理

淹溺是指人淹没于水或其他液体中，由于液体、污泥、杂草等物堵塞呼吸道和肺泡，或因咽喉、气管发生反射性痉挛，引起窒息和缺氧，肺泡失去通气、换气功能，使机体处于危急状态。淹溺患者临床表现个体差异较大，与溺水时间长短、吸入水量多少、吸入介质的性质和器官损伤严重程度有关[1]。淡水通过呼吸道和胃肠道进入人体，一方面使肺泡表面活性物质灭活，肺顺应性下降，肺泡塌陷，肺泡和肺间质内大量渗出，通气血流比例失调，出现难以纠正的低氧血症[1]，另一方面大量淡水进入人体，使得机体内环境紊乱，出现严重并发症，其病死率高。我院2017年1月19日成功抢救1例患者，现报道如下。

1 临床资料

患者，女，79岁，因“溺水后呼吸困难”于2017年1月19日11:20送入我院急诊科。患者入院前半小时，不慎跌入湖中被救起，上岸后患者呼之不应，口唇紫绀，面色青紫，经人拍背后，呕吐出大量污水，随后由120送入我院就诊。患者既往史不详，入院时神志模糊，精神萎靡，口唇发绀，皮肤湿冷，寒战，口角有粉红色泡沫痰。查体：T 34.7℃、P 128次/min，R32次/min，BP 97/58 mmHg，SPO2 80%～85%，双侧瞳孔约2 mm，光反射存在。颈软，听诊双肺可闻及大量湿啰音，腹部平软。四肢活动正常，肌力查体不配合。实验室检查：血常规WBC 13.35×109/L、血红蛋白112 g/L、肌酐187 umol/L、尿酸441 umol/L、血钠126.8 mmol/L、血钾4.2 mmol/L、乳酸脱氢酶469 IU/L、D-D聚体1160 ug/L、血气分析：pH 7.338、PaCO238.5 mmHg、PaO266.7 mmHg、乳酸3.3 mmol/L、碳酸氢盐20.3 mmol/L、碱剩余4 mmol/L。心电图：窦性心动过速，窦性心律不齐。头部CT提示：脑室扩大、胸部CT：双肺大片高密度阴影。

2 急救处理

患者入室时寒战、皮肤湿冷，予以保暖措施，生命体征监测，储氧面罩吸氧10 L/min，建立一条静脉通路并留取血标本，遵医嘱予补液、抗感染、抑酸等治疗，留置尿管。在行头胸部CT返回抢救室途中患者突发喷射性呕吐，神志不清，面色青紫，血氧饱和度下降至SPO2 78%～89%，，立即予简易呼吸器辅助呼吸。回室后患者血压89/65 mmHg，P 132次/min，SPO2 92%，T 34.8℃，瞳孔约3 cm，对光反射存在，考虑病情危重，给予甲强龙40 mg静推，同时协助麻醉科医生予气管插管结合呼吸机辅助呼吸，甘露醇125 mL静脉滴注，生理盐水100 mL+依达拉奉100 mg，静脉滴注。复查血气分析：pH 7.328、PaCO247.3 mmHg、PaO293.2 mmHg、Na+ 119.4 mmol/L、K+ 3.98 mmol/L，立即建立另一条静脉通路，抽血查电解质，予10%氯化钠60 mL+0.9%氯化钠 200 mL静滴，速尿20 mg静推，留置胃管，予10%氯化钠20 mL稀释后经胃管注入。患者抽搐时予以安定10 mg静推。13:40 ICU会诊后以“溺水、ARDS、低钠血症、脑水肿”由医务人员陪同送患者入住ICU病房。患者于2月1日康复出院。

3 急救护理

3.1 维持有效氧合，加强人工气道的护理

该患者由于吸入大量的淡水进入肺泡，灭活肺泡表面活性物质，引起肺泡广泛损伤，出现肺水肿进而发展为ARDS，一旦出现ARDS，应尽早进行机械通气，可以提高抢救成功率[3]。患者入院后：（1）面罩给氧，血氧饱和度维持在90%～98%；（2）储氧面罩吸氧10 L/min时氧饱和度下降SPO2 78%～89%，立即给予简易呼吸器辅助呼吸，并协助医生行气管插管后呼吸机辅助呼吸；（3）患者肺水肿和痰液量较多，采用密闭式吸痰管，患者可以不必反复脱开呼吸机、中断供氧，预防肺部复张再萎缩，减轻低氧血症[4]；（4）该患者由于肺水肿采取肺保护性通气：小潮气量+PEEP，气道平台压＜30cmH2O[5]；（5）严密观察呼吸机的各项参数，评估有无人机对抗，及时处理报警，根据病情变化及血气分析结果及时汇报医生调节呼吸机参数。

3.2 低钠血症的急救护理

低钠血症可致脑细胞在数秒内发生肿胀，诱发脑水肿，该患者考虑是由于吸入过多淡水有关[6]。应对患者进行积极的补钠限水治疗，患者入室时查血气Na+ 126.8 mol/L，45分钟后查血气Na+ 119.4 mol/L，遵医嘱予10%氯化钠60 mL+0.9%氯化钠 200 mL静滴，滴速为20滴/min，速尿20 mg静脉推注，同时调节另一输液通路滴调为40滴/min。输液过程要确保输液通畅，加强巡视，防止药液渗出血管外，引起组织坏死，严格控制滴注速度；监测每小时尿量，若尿量突然增加＞100 mL/h，提示血钠有快速增加的危险[7]，应及时复查血钠，调整滴速。低钠血症时脑细胞适应了低渗状态，一旦迅速纠正，血浆渗透压迅速升高造成脑组织脱水而导致神经渗透性脱髓鞘[8]。动态观察患者的神志、瞳孔，由于稀释性低钠血症水量过多，而且该患者合并肺水肿，必须注意进行肺保护，所以应限制水的摄入，进行了胃管留置，予10%氯化钠20 mL经胃管注入，限制液体入量，在保证脏器有效灌注的基础上，使机体在水代谢处于负乎衡。

3.3 脑水肿的急救护理

患者突发呕吐和抽搐，且神志由模糊逐渐转为昏迷，均提示出现脑水肿症状。如果不及时处理，脑水肿加重，或由局限性发展为弥漫性，将对脑产生严重危害，形成不可逆性的继发性病理改变，发生脑死亡，所以，去除诱因，早期的有效识别及处理是关键。（1）患者呕吐时将头偏向一侧，立即清除呼吸道及口腔呕吐物，保持呼吸道通畅；（2）机械通气维持呼吸功能的同时，遵医嘱予125 mL甘露醇快速滴注，在15 min内滴完，可减轻脑水肿，降低脑组织的损害，输液过程要确保输液通畅，防止药液渗出血管外，引起组织坏死；（3）监测每小时出入量，防止短时间内液体大进大出加重肺水肿的症状，造成组织水肿和氧利用障碍，加重病情甚至影响预后；（4）动态观察评估患者意识、瞳孔、呼吸、血压、心率，给予持续心电监测、血氧饱和度监测。13:30后患者处于安静状态，未再次出现抽搐，呕吐，提示脑水肿症状未加重或有所减轻。

3.4 目标温度管理

患者入室时T 34.7℃，且SPO2 80%～85%，低氧血症影响了下丘脑的体温调节中枢，抑制了各种产热活动的发生，使有氧代谢减少，无氧代谢增加，而无氧代谢产生的能量却仅为有氧代谢的1/18[9]，因此该患者有低体温的危险，而处于严重低体温的淹溺患者在早期复苏时往往需要实施积极的复温措施，但该患者有脑水肿症状，为了改善神经预后则往往推荐诱导性低温，指南推荐诱导体温的核心温度保持在32～36℃至少24 h，患者体温正好在目标温度内，入室后初步去除患者身上的湿冷衣物并擦干全身，同时测量患者直肠温度，密切监测中心体温的变化。

4 体会及反思

溺水患者由于吸入大量液体造成难治性的低氧血症和机体内环境的改变，起病急，发展快，且死亡率高。该患者的护理工作多而细致，既需要护理人员有娴熟的专业知识和丰富的临床经验，又需要合理有效的护理方式。通过该患者的成功救治，体会为：（1）患者成功救治主要为及时、有效的院前、院内急救，各个环节紧密结合，畅通无阻；（2）尽早机械通气，其是保障呼吸通畅和氧合的关键措施；（3）护士密切观察病情，及时发现低钠性脑病并协助医生及时处理。

[1]张文武.急诊内科学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2012:85l-852.

[2]Harries M. NearDrowning[J]. BMJ,2003,327(7427):1336-1338.

[3]李保山,孙 庆, 赵华头,等.早期机械通气治疗淡水淹溺肺水肿临床疗效观察[J].实用中西医结合临床,2012,12(3):81-82.

[4]郑碧君,陀子能,陈美玲.密闭式吸痰管在ARDS患者机械通气中的应用[J].现代医院,2012,12(7):92-93.

[5]中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组.急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南(试行).中华医学杂志,2016,96(6):404-424.

[6]徐 霞.低钠性脑病19例护理体会[J].当代医学,2010,16(7):107.

[7]张劭夫.2014欧洲低钠血症诊疗临床实践指南解读[J].中国呼吸与危重监护杂志,2015,14(1):103-106.

[8]朱 亚,曹 杰,何俏梅,等.慢性心力衰竭伴低钠血症患者的监测及护理[J].东南国防医药,2011,13(2):163-163.

[9]金惠铭.病理生理学[M].北京:人民卫生出版社,2012:322-323.

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ISSN.2096-2479.2017.43.145.02

本文编辑：张 钰