重度肥胖患者行腹腔镜嗜铬细胞瘤切除术的手术配合体会

赵瑞如，丁 宁*

（江苏省苏北人民医院手术室，江苏 扬州 225000）

重度肥胖患者行腹腔镜嗜铬细胞瘤切除术的手术配合体会

赵瑞如，丁 宁*

（江苏省苏北人民医院手术室，江苏 扬州 225000）

嗜铬细胞瘤是机体嗜铬组织内生长的一种异常分泌儿茶酚胺的肿瘤，临床表现呈多样化，尤其是肥胖症患者生理变化和脂肪组织对麻醉药物代谢动力学的影响，使其手术风险高于普通人群。我院于2017年5月22日成功实施了1例重度肥胖合并隐匿性嗜铬细胞瘤患者行腹腔镜下右侧肾上腺肿瘤切除术，术中采取预见性的护理，严密的观察，血流动力学的监测等措施，保障手术顺利完成。

重度肥胖；腹腔镜；嗜铬细胞瘤；手术配合

约有21%的嗜铬细胞瘤患者无任何临床症，但在感染、手术等应激条件下可导致高血压危象或低血压休克的发生，我院于2017年5月22日成功实施了1例重度肥胖合并隐匿性嗜铬细胞瘤患者行腹腔镜下右侧肾上腺肿瘤切除术，手术顺利完成，现汇报如下。

1 临床资料

患者女，38岁，体重115kg，CT所见：右侧肾上腺处类圆形软组织块影，2.9 cm×4.7 cm大小，初步诊断：右侧肾上腺肿瘤。

2 术中护理

2.1 术中压疮的预防

有学者[1]提出，压力是引起压疮的最主要因素，术前评估病人，患者肥胖致术中压疮发生的风险性增高。根据省人民医院的手术病人皮肤评估表和实践指南建议，我们将手术床单保持干燥平整，手术床上放置凝胶垫，体位垫选择柔软厚薄适中，在患者摆放侧卧位的受压点贴好减压贴，预防术中压疮的形成。患者体重高达115 kg，原有体位垫过薄不能满足需求，我们通过自制体位垫将一小圆柱垫绑于搁手垫上，放于患者腋下，并用手握成拳头放于腋下，确定腋神经未受到压迫；患者侧卧后，身体的宽度超过了床的宽度，骨盆架无法固定于骨盆位置，因此将骨盆架固定于患者臀部下方及耻骨联合处各一个，在患者膝关节上5cm与髂前上棘下5cm部位各用一条腿带进行固定，以保证手术体位的稳定性；在骨盆架固定的位置，放置压疮贴后重点检查，确保无卷边、移位等情况发生。

2.2 气腹压力的调节

腹腔镜手术与常规手术最大的不同在于应用CO2气腹。肥胖患者开始建立人工气腹时，设置气腹压力为8 mmHg，10 L/min低流量充气。建立气腹成功后，观察患者心率、血压平稳，调整气腹压力为12 mmHg，流量为10 L/min进行手术[2]。术中保证穿刺器的完好无漏气，在满足手术视野充分暴露的前提下尽量将气腹压力调低，并提醒手术医生使用超声刀后，将产生的烟雾缓慢释放，避免压力波动刺激肿瘤释放儿茶酚胺，引起血流动力学的变化。

2.3 术中血流动力学监测

手术进行30 min后，分离肾周脂肪，游离肾上极，暴露肾上腺肿瘤，触碰瘤体时，出现收缩压持续大于160 mmHg，最高时收缩压达260 mmHg，手术医生暂停触碰瘤体等任何操作，巡回护士立即开放另一条外周静脉用于降压药与升压药的维持。遵医嘱给予硝普钠避光滴注，2 min内血压缓慢降至142/90 mmHg，手术医生小心谨慎的处理肾上腺动静脉，洗手护士备好血管夹准确传递，缩短手术时间。完全游离并切除瘤体后，儿茶酚胺的降低引起外周血管扩张而导致血压骤降为86/58 mmHg，出现严重的低血压，协助麻醉医生，遵医嘱采用去甲肾上腺素0.1 mg静脉注射升压，使血压控制在（90-140）/（70-90）mmHg范围内，直至患者血压稳定停用升压药。在患者扩容过程中，我们特别关注了控制滴注速度未肺水肿以及心力衰歇等症状，同时做好出入量相关记录。

3 讨 论

3.1 预见性护理

隐匿性嗜铬细胞瘤术中极易发生剧烈的血压波动，假如医护人员缺乏心理准备，导致应急处理不及时，会严重危及患者生命，因此在遇到此类患者时手术室护士要做好预见性护理，准备好静脉通路，器械缝针、药品物品等，有预见性地应对手术中突发的紧急情况[3]，才能正确及时完成抢救任务，避免出现手忙脚乱，影响手术进程，危及患者安全的情况。

3.2 严密观察

手术室护士要密切观察手术进展，患者的生命体征等，如在肾上腺血管离断前2 min医生护士保持沟通，停止一切降压措施，在监测中心静脉压下进行补液。当肿瘤切除后儿茶酚胺的降低引起外周血管扩张而导致血压降低，护士应适量加快输液速度。密切监测尿量和中心静脉压，及时扩充血容量的同时避免因为补液过多过快而加重心脏负担，影响血氧饱和度。

3.3 团队协作

该患者在手术时突发紧急状况时，麻醉医生提前做好动脉穿刺监测血压，立即对血压进行精准的调控，手术医生迅速完成切瘤取瘤过程并在几个关键时间点提醒麻醉医生进行处理，手术室立即增加一名巡回护士，提高了物品供应的快速性和执行医嘱的准确性，三方通力合作，配合默契，保证了手术顺利完成。

4 不足之处

本手术也存在一定的不足，在大量输液补液和用药护理过程中，忽略了静脉留置针处的皮肤护理，导致静脉穿刺处皮肤压红，在今后的工作中应加强静脉输液处皮肤的护理，保证病人皮肤安全，杜绝此类现象的再发生。

[1] 刘迎春.手术中压疮的影响因素及防护进展[J].当代护士,2013,6(1):6-8.

[2] 赵立华.不同麻醉方法对肥胖患者实施腹腔镜手术的麻醉效果分析[J].当代医2013,4(11):81-82.

[3] 孟 芳.介入治疗嗜铬细胞瘤的术中护理和手术配合[J].护士进修杂志2011,26(13):1212-1213.

R473.73

A

ISSN.2096-2479.2017.48.157.01

刘欣悦

丁宁（1976-）本科，副主任护师