一例腹腔镜胆囊切除术并发胰瘘患者的护理

金 莹，陆晓燕，安 勇

（常州市第一人民医院肝胆胰外科，江苏 常州 213000）

·个案护理·

一例腹腔镜胆囊切除术并发胰瘘患者的护理

金 莹，陆晓燕，安 勇

（常州市第一人民医院肝胆胰外科，江苏 常州 213000）

腹腔镜胆囊切除术；胰瘘；护理

腹腔镜胆囊切除术是一种微创手术，能减轻患者痛苦并且有良好的预后，近年来已成为肝胆外科的常用手术之一[1]。但是腹腔镜胆囊切除术也会有许多并发症，如胆瘘、急性胰腺炎、胰瘘等，而并发胰瘘者较为严重。引流液为黄色浑浊且淀粉酶浓度大于血清淀粉酶上限的 3 倍，即可诊断“胰瘘”[2]。胰瘘常导致腹腔脓肿或腹膜炎，胃肠道麻痹，高热，最严重的是腐蚀腹腔血管和移植血管，导致腹腔和消化道大出血[3]。

我科于2016年4月成功救治了1例行腹腔镜胆囊切除术并发胰瘘的患者，经过精心的治疗和护理后，该患者恢复良好，顺利出院。现将护理体会报告如下：

1 病例介绍

患者糜某某，男，60岁，因“右上腹部疼痛一天余”入院，于2016年4月3日拟“急性胆囊炎伴胆囊结石，胃癌术后”收治入院。完善相关检查后于4月8日手术，于全麻下行腹腔镜下胆囊切除+肠粘连松解术。术后予抑酸抑酶抗炎等治疗。4月15日，患者腹胀腹痛，腹腔引流管见暗血性积液300 mL，且腹腔引流液淀粉酶1180u/L，血淀粉酶236u/L，CT示右侧膈下积液，给予补液输血。4月16日，患者神志清，精神萎，心率96次/分，血压100/64 mmHg，呼吸25次/分，体温38℃，血氧饱和度95%，腹腔引流培养见白色念珠菌生长，红细胞计数3.1*1012/L，血红蛋白93.4 g/L。汇报医生，B超引导下腹穿抽出不凝血。下午突然腹腔引流管引出大量血性液体。汇报医生，予输血，急诊全麻下行“腹腔内出血止血术+空肠造口术”，术中放置中心静脉导管、6根腹腔引流管、造瘘管 、导尿管。而17日、19日又因腹腔引流量多，血压降低，心率增快，分别行输血、“腹腔内出血止血术”。19日术后机械通气，抗感染 、镇静镇痛、抑酸抑酶、营养支持等治疗，术后第六天脱机拔管。8月19日出院，出院诊断为腹腔血管出血，创伤性胰腺炎，十二指肠残端修补术后，腹腔内出血止血术后，腹腔引流术后，腹腔镜下胆囊切除术后，高血压，2型糖尿病，胃癌术后。

2 护 理

2.1 引流管的护理

胰瘘致出血为术后最紧急的并发症，可为继续出血和继发性出血。前者多因止血不善，术后立即出现；后者原因有化学性和感染性，即胰液腐蚀性出血和胰腺损伤组织坏死感染后出血，术后2～7天出现[4]。

腹腔引流对于消除术后腹腔积液，避免感染十分重要，同时也是观察有无胰漏的主要窗口[5]。该患者术后留置了胰腺上缘双套管、十二指肠减压管、左膈下引流管、右膈下引流管、胰腺上缘引流管、盆腔引流管。妥善固定各种引流管道是保证引流管通畅的有效措施[6]。该患者采取双固定法，用3M胶带距引流管引流管口10 cm处高举平台法固定。

清晰的标识有利于提高工作的效率，该患者用红色标签贴于引流管的出口处和末端，以便在最短的时间内发现引流液颜色、性质、量的改变。腹腔引流管被动引流时容易被组织包裹或血凝块堵塞[7]。该患者每小时挤压引流管，挤压时一手用力压住远离腹腔段引流管 10cm处，另一手用力快速挤压引流管；然后两手同时松开，由于重力作用腹腔内积液可自引流管排出，反复快速操作。此操作产生的瞬间负压可达到0.001 MPa的极低负压[8]。

该患者4月17日胰腺上缘引流管引出300 mL血性液体，4月19日腹腔引流管引出200 mL血性液体，4月19日术后每小时观察引流液的性状，每班记录在引流液记录单上，并做好交接。出血量用注射器准确测量。患者几次引流量增多，均及时发现，并汇报医生，给予手术止血。

术后严密观察引流液的颜色及其动态变化、观察淀粉酶值的变化趋势是可行且有效的临床早期诊断胰漏的方法[9]。通过对引流液淀粉酶及血淀粉酶的监测，可以评估治疗效果和掌握病情的动态变化。本例患者4月20日引流液淀粉酶840 u/L，血淀粉酶128u/L，与第一次术后情况相比，已有了改善。

腹腔双套管已被广泛应用于腹腔区域冲洗和引流，是一种负压主动引流管[10]。通过有效的冲洗和持续低负压吸引，它可将腹腔内的积血、积液、积脓、坏死组织等物质引出体外，减少毒素的吸收，防止或减轻感染[11]。本例患者腹腔双套管，第二次术中放置，术后前几日接引流袋，到第四次术后第二天开始冲洗。保持负压吸引的压力恒定，负压过大，双套管的侧孔吸附于创面上，并能使双套管塌陷，起不到有效引流作用，负压过小，会使引流不畅导致引流无效[12]。该患者负压调节在2～2.5 kPa,压力不宜高，以免加重创面损伤，根据患者的引流情况微调，及时与医生沟通。

注意双套管覆盖处的伤口敷料，有无潮湿渗液。预防性使用3 M液体敷料保护皮肤，并且调整排气孔的位置。听双套管的声音，通过辨别声音来判断引流是否通畅。双套管冲洗应注意速度，根据医生的冲洗量调节，该患者采用微剂量输液器，便于统计每班冲洗量。本例患者腹腔双套管引流畅，周围皮肤完整。

2.2 营养支持

充分合理的营养支持可缩短胰瘘自行闭合的时间，减少并发症的发生，有利于患者的康复。该患者多次手术，机体处于高分解代谢及应激状态。第一次术后血浆白蛋白19.6 g/L，血红蛋白80 g/L，NRS2002评分4分。即给予肠外营养。通过CVC实施，并且使用精密皮条预防输液微粒输入血管，并且用输液泵严格控制速度，避免影响肺功能。

而肠内营养则在4月19日术后24 h左右通过空肠造瘘管供给。该患者第一天给予5%葡萄糖盐水300 mL，用肠泵以20 mL/h泵入，观察到患者无腹泻，腹胀，腹围未增加的情况下逐渐增加患者的浓度、速度，肠内营养第四天以60 mL/h泵入，总量为1000 mL，其中5%葡萄糖盐水500 mL，康全力500 mL。根据患者的适应能力逐步增加喂养量及浓度。

该患者营养支持期间，严格遵医嘱泵入胰岛素，每2h监测血糖，控制在5～10mmol/L。该患者在营养期间，管路通畅，未有营养并发症，第四次术后血浆白蛋白39.5 g/L，血红蛋白99 g/L。

2.3 早期活动

患者第四次术后根据患者病情制定活动计划。4月20日～22日，患者用力月西镇静，维持RASS评分-1～-2分，该期间患者清醒时间较短，活动锻炼由护士协助。包括q2h翻身，及气压泵2次/天，30分/次。而23日～24日，患者用艾贝宁及芬太尼镇静镇痛，维持RASS评分0～-1分，则护士每2小时协助翻身的同时鼓励患者手拉床栏，脚蹬床，鼓励患者踝泵运动，3次/天，10分/次，鼓励患者上举双手，平举双腿，2次/天，10分/次。该患者由于早期活动，肌力级别逐渐增加。4月20日～22日，患者肌力达到1级至2级，23日肌力达到2级～3级，24日肌力达到4级左右，25日顺利脱机拔管。

2.4 其他护理

患者由于胰液腐蚀血管，失血过多，给予了大量液体且速度较快，而多次手术，创伤较大，应积极预防由液体治疗不当引起的肺水肿。本例患者手术次数多，病情重，抢救措施多，并且紧急入ICU，出现烦躁、焦虑和恐惧等复杂情绪，因此加强心理护理。本例患者病情重，特别强调基础护理，尤其是气管插管期间每天两次口腔护理，会阴护理，皮肤护理。

3 小 结

胰瘘并伴有腹腔出血患者，引流管的护理是关键。该患者我们通过专业护理，保持引流管通畅，并及时发现活动性出血，为患者及时手术奠定基础。患者腹胀，未进行腹内压监测，无法取得客观数据。

反复手术患者，床上活动缺乏经验。该患者早期活动尚属我科开展第一例，其中存在部分护士因为工作量大未认真落实，后期科内在危重患者人力资源上进行优化，并制定相应规范保证落实。

该患者胰瘘，导致腹腔多次出血。通过引流管护理，营养支持，早期活动等精心护理，患者顺利度过危险期。

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[3] 严燕燕,付欢英.15例胰十二指肠联合切除联合人造血管移植患者术后并发症的预防及护理[J].护理学报,2013,20(10A):55-56.

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ISSN.2096-2479.2017.48.153.02

李 豆

黄 蔚