小潮气量结合低水平呼气末气道正压在软镜肾脏碎石中的应用

聂晓枫, 王增利

(1.陕西省渭南市职业技术学院， 陕西 渭南 714000 2.陕西省渭南市中心医院泌尿外科， 陕西 渭南 714000)

小潮气量结合低水平呼气末气道正压在软镜肾脏碎石中的应用

聂晓枫1, 王增利2

(1.陕西省渭南市职业技术学院， 陕西 渭南 714000 2.陕西省渭南市中心医院泌尿外科， 陕西 渭南 714000)

目的：探讨小潮气量结合低水平呼气末气道正压在软镜肾脏碎石中的临床应用价值。方法:选择患者80例，分为两组，各40例，呼吸控制上，观察组采用小潮气量低呼气末正压维持，对照组采用间停呼吸处理，比较两组干预后30min血气分析结果、术毕两组TNF-a、IL-6和CRP水平及两组手术相关指标。结果:干预后30min，观察组pH水平低于对照组(P<0.05)，PCO2水平低于对照组(P<0.05)，术毕，观察组TNF-a、IL-6和CRP水平均低于对照组(P<0.05)，观察组手术时间短于对照组(P<0.05)，呼吸影响操作例数及软镜治疗失败比例低于对照组(P<0.05)。结论:小潮气量结合低水平呼气末气道正压用于软镜下钬激光肾脏碎石，维持患者血气分析结果正常，显著降低手术、麻醉应激对患者影响，更利于手术操作。

小潮气量； 低水平呼气末气道正压； 软 镜； 碎 石

输尿管软镜是目前应用于治疗上尿路结石最佳的治疗方法，其具有明视、无创、可重复性，随着其技术的日益娴熟，多数肾结石患者得以在无创条件下完成手术[1]。输尿管软镜镜体纤细且柔软，相对于传统硬镜治疗具有显著优势，能处理传统硬镜无法到达部位的结石。同时输尿管软镜对操作者及麻醉配合亦提出较高要求，尤其是输尿管软镜下钬激光治疗复杂性肾脏结石，更是一种高精尖的内镜手术，主要是因为肾脏、肾盂及输尿管上段结石在术中会随患者呼吸运动出现相应摆动，而造成对手术操作的影响，而且增加了术中输尿管医源性损害的风险，加大了碎石难度[2]。同时结石还可能因为呼吸运动而移位，进而出现碎石过程的光纤反推效应，造成软镜前端镜面的损坏[3]。小潮气量维持呼吸主要是通过较小量的潮气量，并允许患者动脉血pH值不低于7.20情况下[4]，适当机体呼吸性酸中毒，以减少呼吸机气压-容量相关性损伤的目的。本研究将小潮气量容许性高碳酸血症应用于输尿管软镜的术中呼吸维持，取得较好效果，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择2011年1月至2014年10月我院收治的肾结石患者80例，所有患者均实施软镜下钬激光碎石术，利用随机数字采用简单随机分组方法将患者分为两组，各40例，观察组：男26例，女14例，年龄30～60岁，平均(45.8±2.9)岁，病程1～25年，平均(12.3±2.5)年，肾脏结石大小2.5×1.8cm～15.5×20.0cm，平均(6.5×1.2)cm2；对照组：男27例，女13例，年龄30～61岁，平均(45.9±2.8)岁，病程1年～25年，平均(12.4±2.6)年，肾脏结石大小2.5×1.9cm～15.5×20.1cm，平均(6.5×1.3)cm2，两组性别、年龄、病程及肾脏结石大小等差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法:所有患者入院后均签署知情同意书，并申报医院伦理委员会批准，均在全身麻醉气管插管下完成手术，术中维持采用全凭静脉维持。呼吸控制上，观察组采用小潮气量低呼气末正压维持，对照组采用间停呼吸处理，比较两组干预后30min血气分析结果、术毕两组TNF-a、IL-6和CRP水平及两组手术相关指标。

2 结 果

2.1 干预后30min两组血气分析比较:干预后30min，观察组pH水平低于对照组(P<0.05)，PCO2水平低于对照组(P<0.05)，两组PO2水平差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 干预后30min两组血气分析比较(±s)

表2 术毕两组TNF-a、IL-6和CRP水平比较(±s)

2.2 术毕两组TNF-a、IL-6和CRP水平比较:术毕，观察组TNF-a、IL-6和CRP水平均低于对照组(P<0.05)。

2.3 两组手术相关指标比较：观察组手术时间短于对照组(P<0.05)，呼吸影响操作例数及软镜治疗失败比例显著低于对照组(P<0.05)。

表3 两组手术相关指标比较n(%)

3 讨 论

输尿管软镜下碎石损伤较小，尤其在老年患者以及一般情况较差，无法耐受开放手术治疗的患者[5]。但输尿管软镜碎石术中受到呼吸运动影响较为明显，术中结石可随呼吸运动而移动，同时肾脏和输尿管在呼吸运动时同样有明显的摆动，有研究提示，成年人双肾随呼吸移动度接近10mm，从而增加碎石难度及输尿管损伤几率[6]。以往术中大多通过间停呼吸进行处理，在避免呼吸运动对手术操作造成影响的同时，对患者机体二氧化碳及氧气代谢均造成一定影响[7]。本研究观察组采用的小潮气量容许性高碳酸血症以消除呼吸运动对手术的影响，术中保持适当的酸中毒状态，显著减弱了呼吸运动对手术操作的影响。

在保证手术操作同时，应避免潮气量过小，如果术中如果潮气量过小，则将导致肺通气功能的不足，出现小气道的关闭甚至导致小气道无通气，出现机体通气/血流比例的失调，血气分析提示动脉血二氧化碳分压升高增高，氧分压降低，二氧化碳蓄积和低氧血症。故本组小潮气量指保持5～6mL/kg左右潮气量，以保证小气道及肺泡的正常开放。本研究发现，干预后30min，观察组pH水平低于对照组，PCO2水平低于对照组，两组PO2水平差异无统计学意义，提示小潮气量低呼气末气道正压条件下，能有效保障患者氧合供应，轻度的高碳酸血症下，容许性高碳酸血症是在肺泡通气量低于正常水平，气道峰值压力降低而出现的体内动脉血二氧化碳分压升高，有利于减轻肺损伤，允许机体出现轻度的呼吸性酸中毒，有效的减少和避免了气压伤的出现。但对于存在自主呼吸，且肺过度充气情况下，应避免联合使用低呼气末气道正压导致的肺膨胀甚至诱发气胸，此时患者将出现显著的低氧血症和高二氧化碳血症。本研究观察组采用的小潮气量联合低呼气末气道正压(4～6cmH2O)呼吸支持模式，相对于常规潮气量手术，显著降低了气道压力，减少和避免了肺内机械性分流，更好的维持患者血流动力学稳定同时，保证了动脉血氧分压及二氧化碳分压的稳定。结合低水平呼气末气道正压，更好的促使小气道于呼气末期充分开放，避免了肺泡，尤其是肺底肺泡无通气而出现的早期闭合甚至肺泡塌陷，增加了呼气终末肺泡容积及功能残气量，减少了呼吸机相关性肺损伤的发生，同时利于二氧化碳的排出。

针对炎症性细胞因子，术毕观察组TNF-a、IL-6和CRP水平均显著低于对照组。有研究提示，小潮气量通气患者体内炎症介质水平显著低于常规潮气量通气患者，尤其是肿瘤坏死因子-a(TNF-a)、白细胞介素-6(IL-6)和C反应蛋白(CRP)，从而增加患者低于炎症感染的能力，减轻全身炎症反应，本研究发现，观察组干预后TNF-a、IL-6和CRP水平均显著降低，其原因可能与小潮气量通气减少了对肺组织的反复牵拉刺激，从而降低了生物化学信号刺激对肺泡巨噬细胞及肺上皮细胞的影响，减少了TNF-a、IL-6和CRP炎症性细胞因子的产生。在对手术相关指标的影响上，观察组手术时间短于对照组，呼吸影响操作例数及软镜治疗失败比例显著低于对照组，提示小潮气量结合低水平呼气末气道正压，更有利于手术操作，减少手术相关并发症。通过本组研究可以认为：小潮气量结合低水平呼气末气道正压用于软镜下钬激光肾脏碎石，维持患者血气分析结果正常，显著降低手术、麻醉应激对患者影响，更利于手术操作。

[1] 陈敏,金振晓,熊东方,等.胸腔镜心脏手术麻醉中应用小潮气量较快频率间歇正压通气的可行性[J].心脏杂志,2014,26(2):204～206.

[2] 郑剑秋,冯继峰,彭伟.婴幼儿腹腔镜手术二氧化碳气腹中容许性高碳酸血症的安全性探讨[J].广西医学,2011,33(12):1578～1580.

[3] Rippy MA, Stein R, Sanders BF,et al.Small drains, big problems: the impact of dry weather runoff on shoreline water quality at enclosed beaches[J].Environ Sci Technol,2014,48(24):14168～14177.

[4] White BM, Zhao T, Lamb JM,et al.Physiologically guided approach to characterizing respiratory motion[J].Med Phys,2013,40(12):121723.

[5] 金海,蒋京京,张凤琴.容许性高碳酸血症的治疗性[J].现代医药卫生,2009,25(1):78～79.

[6] 胡志向,李梦良,崔超,等.全麻腹腔镜胃癌根治术中应用小潮气量联合低水平呼气末正压通气对老年患者呼吸功能的影响[J].腹腔镜外科杂志，2009,14(6)：460～462.

[7] Feldman JM.Optimal ventilation of the anesthetized pediatric patient[J].Anesth Analg,2015,120(1):165～175.

The Application of Low Tidal Volume Combined with Low Levels Expiratory Positive Airway Pressure to Soft Lenses Kidney Gravel

NIEXiaofeng,etal

(WeinanVocationalandTechnicalCollege,ShanxiWeinan714000,China)

Objective: To investigate the application value of the low tidal volume combined with low levels expiratory positive airway pressure to soft lenses kidney gravel. Methods: 80 cases were divided into two groups, with 40 cases in each group. In breath control, low tidal volume combined with low levels expiratory positive airway pressure was used in the observation group, while blot's breathing treatment was used in the control group, 30min after the intervention, the blood gas analysis, TNF-a, IL-6 and CRP levels as well as procedure-related indicators in the two groups were compared. Results: 30min after the intervention, pH level in the observation group was lower than that in the control group(P<0.05), PCO2level in the observation group was lower than that in the control group(P<0.05). After the surgery, TNF-a, IL-6 and CRP level in the observation group were significantly lower than those in the control group(P<0.05), The operative time of the observation group was shorter than that of the control group(P<0.05), the number of cases of respiratory and failure proportion of soft lenses treatment in the observation group were lower than those in the control group(P<0.05). Conclusion: The low tidal volume combined with low levels expiratory positive airway pressure for soft lenses kidney gravel can maintain normal blood gas analysis, can significantly reduce the influence of surgery, anesthesia stress on patients, which is conductive to the surgical procedure.

Low tidal volume; Low expiratory positive airway pressure; Soft lenses; Gravel

陕西省科技计划项目，(编号：2012004)

1006-6233(2017)02-0240-04

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2017.02.020