冠心病三支血管病变心电图与造影特点对比研究

赵秋霞+赵俊昭+蔡坤燕

[摘要] 目的 探讨冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）三支血管病变与常规12导联心电图改变的相关性。方法 选择2013年6月—2015年10月84例临床诊断冠心病经冠状动脉造影确诊冠心病三支血管病變患者，结合冠状动脉造影前后常规12导联心电图进行对比分析。结果84例患者中冠脉造影16例有2支或单支血管100%闭塞，28例有1～3支血管弥漫性狭窄；84例患者心电图正常者12例（14.29%），ST-T异常者26例（30.95%），异常Q波16例（19.05%），碎裂QRS波（fQRS波）32例（38.10%），V2-V3（或V4）R波递增不良（PRWP）者有12例（14.29%）。 结论 冠心病三支血管病变患者心电图无特征性改变。

[关键词] 冠状动脉造影；三支血管病变；心电图改变

[中图分类号] R541.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）01（c）-0182-03

Comparative Research on Coronary Disease Three Branch Vascular Lesion Electrocardiogram and Angiographic Features

ZHAO Qiu-xia， ZHAO Jun-zhao， CAI Kun-yan

Department of cardiovascular medicine， Zhengzhou Peoples Hospital， Zhengzhou， Henan Province， 450003 China

[Abstract] Objective To study the correlation between the coronary disease three branch vascular lesion and routine 12-leads electrocardiogram changes. Methods 84 cases of patients with coronary disease three branch vascular lesion diagnosed by the coronary artery angiography from June 2013 to October 2015 were selected and compared and analyzed according to the routine 12-leads electrocardiogram before and after the coronary arteriongraphy. Results In the 84 cases， there were 16 cases with 2 or 1 blood vessel closed， and in the 28 cases， 1 to 3 blood vessel was diffusely narrow， and the electrocardiogram of 84 cases was normal， accounting for 14.29%， 26 cases whose ST-T was abnormal， accounting for 30.95%， 16 cases whose Q wave was abnormal， accounting for 19.05%， 32 cases were with fQRS wave， accounting for 38.10% and 12 cases were with PRWP， accounting for 14.29%. Conclusion There was no characteristic change in patients with coronary disease three branch vascular lesion？electrocardiogram.

[Key words] Coronary arteriongraphy； Three branch vascular lesion； Electrocardiogram change

冠心病是老年人常见病、多发病，随着国民生活水平及饮食结构的改变，冠心病趋于年轻化，冠脉病变亦越来越广泛，尤其合并糖尿病的患者，三支血管多发性、弥漫性病变者更为多见。随着冠脉造影的推广，大量的临床研究揭示出单支血管病变与心电图改变的对应关系，但三支血管病变与心电图QRS波改变的对应关系，临床尚缺乏一致性认识。该文对该院2013年6月—2015年10月经冠脉造影诊断为冠心病三支病变的84例患者就血管病变与对应心电图改变的相关性进行了对比分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院临床诊断冠心病，经冠脉造影，由3名心内科介入医师共同判定，按冠状动脉病变标准：前降支 、回旋支 、右冠状动脉及其主要分支中至少有一支的管腔直径狭窄程度≥50% 者，上述一支冠状动脉管腔直径狭窄程度≥50% 者定义为单支病变 ，两支及三支血管管腔直 径狭窄程度≥50% 者分别定义为双支病变及三支，左主干病变等同于双支病变[1]为研究对象共84例，其中男44例，女40例，平均年龄（61.5±18.75）岁。

1.2 方法

患者手术前后分别描记12导联心电图，按《心电图标准化和解析的建议与临床应用国际指南2009》标准判断异常Q波、fQRS波、PRWP、 ST-T异常[2]等心电图特点， 与冠脉造影血管病变特点进行对比分析。

2 结果

2.1 冠状动脉造影结果

84例患者三支血管均有不同程度病变，其中4例2支血管100%闭塞（图1），12例单支血管100%闭塞，4例3支血管均有弥漫性狭窄，12例2支血管均有弥漫性狭窄（图2），12例单支血管弥漫性狭窄；2例左主干开口合并20%～30%狭窄。血管狭窄程度多为70%～99%。

2.2 心电图结果

84例患者中ST段异常和（或）T波异常者有26例（30.95%）；有异常Q波16例（19.05%）；出现V2-V3（或V4） PRWP递增不良者12例（14.29%）；有fQRS波者32例（38.10%），且多位于下壁导联；室内阻滞者2例（2.38%）；肢体导联QRS波低电压者2例（2.38%）；心电图正常12例（14.29%）。

2.3 84例患者血管病变与心电图改变对比情况

100%血管闭塞、心电图对应导联有异常Q波者8例；100%血管闭塞、心电图对应导联无异常Q波者12例；非100%血管闭塞、心电图对应导联异常Q波者8例；fQRS波多发生于非100%血管闭塞者32例；V2-V3（或V4） PRWP者中4例回旋支100%闭塞；8例回旋支为非100%闭塞。

3 讨论

冠心病是冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或闭塞，或冠状动脉功能性改变（痉挛）致心肌缺血、缺氧或坏死而致心脏病。心电图发展已有一百多年历史，具有方便、快捷、经济、无创、可重复的优点在临床广泛应用，对冠心病诊断和治疗具有重要指导价值。急性冠脉供血不足发生时，心电图表现为ST-T一过性、动态改变；血管急性闭塞所致的急性心肌梗死診断中，心电图具有早期、快速、无创等优势在临床中具有不可替代的诊断价值。但随着冠脉造影技术的普及，临床绝大多数有持续性ST-T异常者冠脉造影正常，并经超声心动图或其他检查后，诊断为原发性心肌病、电解质紊乱或高血压性心肌病等继发性心肌病，因此出现了冠心病以外，多种心血管疾病均可导致 ST-T改变[3]。对慢性进展、血管严重狭窄病变，因建立了良好侧支循环，静息时当不合并高血压、心功能不全、电解质紊乱等能引起继发ST-T改变的病因时，心电图往往正常[4-5]。有学者认为对于冠脉病变广泛的患者，由于异常心电向量相互抵消而使心电图完全正常化。宋志新[6]在对206例疑似冠心病观察中发现，心电图的敏感度为33.66%， 特异度为48.57%。刘钰等[7-8]研究发现单凭心电图 ST-T变化诊断冠心病的准确性、特异性均较低 ，临床漏诊率和误诊率均较高，故心电图ST-T异常与冠心病血管狭窄非正相关。病理性Q波一直是心肌梗死最重要的诊断指标，但相当比例患者随心肌梗死发生时间延长，病理性Q波将减小或消失，尤其溶栓及冠脉介入治疗时代心肌梗死病理性Q波消失率已从原来的6%上升到63%；当心肌梗死呈非透壁性或多造性坏死时，心肌呈非均质坏死，坏死区域有岛状存活心肌，除极活动由于缺失致传导缓慢而延迟，形成不规则fQRS波[9-10]；或由于急性心肌梗死急性损伤期人工干预，及时开通相应闭塞血管，使部分顿抑心肌细胞随血运重建而复活，形成不规则QRS波，即fQRS波。有研究发现，fQRS在健康人群的检出率高达5.1%，心肌活性扫描未见高信号区，提示出现于健康人的fQRs与心肌瘢痕不相关，并非器质性心脏病患者特有[11]，故fQRS波具体要结合临床分析。另外部分血管闭塞时病理性Q波出现与否，与梗死心肌面积大小、累及室壁厚度以及是否存在心室肥厚等有关，心电图表现为R波振幅降低，或低振幅R波是既往QS波上再现[12]，即PRWP。

徐春晓等[13]在“18导联心电图对中老年冠心病患者的诊断价值探讨”中得出：18导联心电图对冠心病三支病变的检测阳性率为84.5%，阴性率为15.5%，敏感度为84.5%。与该研究84例中心电图正常率14.29%，总异常率85.71%近似，但该研究中有明确ST-T异常及异常Q波者仅占50%，而有fQRS波、R波递增不良者有52%。由此得出：冠心病三支血管病变心电图呈多样性，并无一个特征性改变，且病变血管与心电图对应导联的改变呈非正相关，心电图分析要注意细微变化，以提高阳性率。因该研究样本量小，尚需大量样本进一步观察。

冠心病三支血管病变患者因病变广泛、症状重、药物疗效差，随时出现心脏恶性事件，为改善预后，减少心脏不良事件发生率，临床如有典型心绞痛症状，无论心电图正常与否、均应及时行冠状动脉造影确定病变类型，并全面正确评估，恰当选择治疗方案，从而改善心功能、提高生活质量、减少经济负担。如临床中发现心电图正常，而患者却有典型或不典型心绞痛症状者，定要先排除器质性病变，再考虑功能性改变，以免漏诊、误诊。

[参考文献]

[1] 赵聪，李祥宇，刘晓杰，等.冠心病患者尿8-oxo-Gsn水平及其临床意义[J].中国心血管杂志，2016，21（3）：21-26.

[2] 中国心电学会.心电图标准化和解析的建议与临床应用国际指南2009[M].北京：中国环境科学出版社，2009.

[3] 尤毅梅.年轻女性心电图ST-T异常的临床分析[J].大家健康，2016，10（14）：136.

[4] 郭继鸿.新概念心电图[M].北京：北京大学出版社，2007：173.

[5] 刘贤铭.冠状动脉造影与常规心电图检查比较研究[J].中国卫生产业，2012（35）：106.

[6] 宋志新.心电图ST-T段改变在冠心病诊断的临床价值分析[J].中国现代药物应用，2016，10（2）：49-50.

[7] 刘钰.常规静息心电图ST-T改变在老年冠心病诊断中的临床价值[J].中西医结合心血管病杂志，2014， 2（18）： 47-48.

[8] 林继华，姚静.常规静息心电图ST-T改变在老年冠心病诊断中的临床价值[J].中国医药导报，2014， 10（9）：99-100 .

[9] 许原.碎裂QRS波的诊断[J].临床心电学杂志，2016，25（2）：81-86.

[10] 李崇武. 冠脉造影术与心电图结合在冠心病教学中发挥的作用[J].中国卫生产业，2015（2）：18-19.

[11] 刘学义.碎裂ORS波与ORS波顿挫[J].临床心电学杂志，2016，25（2）：86-90.

[12] 曾学寨，刘德平.心电图R波递增不良诊断前壁心肌梗死的价值[J].中国心血管杂志，2007，12（6）：457-459.

[13] 徐春晓.刘兴德，18导联心电图对中老年冠心病患者的诊断价值探讨[J].贵州医科大学学报，2016，41（6）：706-709.