锁骨远端锁定钢板治疗胸锁关节损伤的临床疗效分析

陈健荣+周活龙+吴峰+包杭生+缪杰佳

[摘要] 目的 探討锁骨远端锁定钢板治疗Rockwood III型胸锁关节损伤的临床疗效。方法 该院自2012年12月—2015年12月采用对侧锁骨远端锁定钢板治疗Rockwood III型胸锁关节损伤患者22例，其中男15例，女7例；年龄23～55岁，平均年龄40.3岁；12例合并肋骨骨折，1例合并对侧锁骨骨折；其中前脱位20例，后脱位2例。受伤原因：交通意外11例，坠落伤8例，砸压伤3例。术后采用Rockwood评分法标准评定疗效。 结果 该组患者术后无1例患者发生血管及神经损伤，术口均1期愈合。术后X线片及CT扫描示胸锁关节复位满意；术后均获得6～18个月（平均14.81个月）的复查随访。该研究末次随访时，该组病例总分为9～15分，平均13.54分，其中优16例，良4例，一般2例，优良率为90.91%。无1例患者发生胸锁关节再脱位、内固定松动或断裂等现象。 结论 采用对侧锁骨远端锁定钢板治疗Rockwood III型胸锁关节损伤固定可靠，疗效满意。

[关键词] 胸锁关节脱位；锁定钢板；内固定

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）01（c）-0008-04

Analysis of Clinical Curative Effect of Clavicle Distal Locking Plate in Treatment of Sternoclavicular Joint Injury

CHEN Jian-rong， ZHOU Huo-long， WU Feng， BAO Hang-sheng， MIAO Jie-jia

Department of Orthopaedics， Foshan Hospital of Traditional Chinese Medicine， Foshan， Guangdong Province， 528000 China

[Abstract] Objective To discuss the clinical curative effect of clavicle distal locking plate in treatment of sternoclavicular joint injury. Methods 22 cases of patients with Rockwood III sternoclavicular joint injury treated with clavicle distal locking plate in our hospital from December 2012 to December 2015 were selected including 15 males and 7 females， and the age was between 23 and 55， and the average age was 40.3， and there were 12 cases with fracture of rib， 1 case with contralateral clavicular midpiece fracture， 20 cases with anterior dislocation and 2 cases with backward dislocation， and the injury causes were traffic accidents with 11 cases， falling injury with 8 cases and tamp injury with 3 cases， and the curative effect was evaluated by the Rockwood score standard after operation. Results Vessel and nerve injury was in 0 case and the postoperative X ray slice and CT scanning showed that the sternoclavicular joint was satisfactory， and all patients were reviewed and followed up for 6 months to 18 months（the average month was 14.81）， and the last follow-up showed that the total score in this group was 9 to 15 scores， and the average score was 13.54 points， and 16 cases were excellent， 4 cases were good， 2 cases were fair， and the excellent and good rate was 90.91%， redislocation of sternoclavicular jointInternal fixation loosening or fracture occurred to 0 case. Conclusion The fixation of clavicle distal locking plate in treatment of Rockwood IIIsternoclavicular joint injury is reliable， and the curative effect is satisfactory.

[Key words] Dislocation of sternoclavicular joint； Locked plating； Internal fixation

Rockwood III型胸锁关节损伤在临床相对较少见，仅占全部肩胛带损伤的3%和关节脱位的1%[1]，是一种高能量损伤。虽然目前学术界对于此种损伤最推崇的治疗方式是韧带“8”字重建技术，但国内拥有此项技术的医院尚不多，大多采用钢板内固定术。该院自2012年12月—2015年12月采用对侧锁骨远端锁定钢板治疗22例Rockwood III型胸锁关节损伤亦取得良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组22例患者，男15例，女7例；年龄23～55岁，平均年龄40.3岁；均为闭合性胸锁关节脱位，12例合并肋骨骨折，1例合并对侧锁骨骨折；其中前脱位20例，后脱位2例，排除伴有血管、神经损伤的病例。受伤原因：交通意外11例，坠落伤8例，砸压伤3例。受伤至手术时间为3～7 d，骨折分型：均采用Rockwood分型，所有患者均为RockwoodIII型胸锁关节损伤。

1.2 治疗方法

所有患者入院后均予该院伤科黄水纱外敷，代夹、绷带胸“8”外固定，三角巾屈曲肘关节90°悬挂于胸前。完善3大常规、胸片、胸部CT等常规检查，手术方式均采用切开复位、对侧锁骨远端锁定钢板内固定术，手术方法：患者均采用全身麻醉，仰卧于手术台，患侧肩背部垫高，取胸锁关节显露切口，自锁骨近端上缘经胸锁关节弧向胸骨中线，切开筋膜及骨膜，部分剥离胸锁乳突肌及胸大肌起点，显露胸锁关节，术中可见胸锁关节脱位方向及关节囊韧带、胸锁韧带、肋锁韧带均有不同程度损伤情况，清理胸锁关节内的血肿及嵌插的软组织，保留纤维软骨盘。曲卡钳辅助胸锁关节脱位复位，临时予2.0 mm克氏针1支钻入固定，选取对侧锁骨远端锁定钢板1块，跨越胸锁关节，分别放置在锁骨近端及胸骨上方，作好钻头限深后钻入长度适宜的锁定钉行内固定。直视下见关节对应关系良好，拔除临时固定的克氏针，检查内固定稳固，冲洗术野，修补关节周围韧带，逐层缝合术口，敷料包扎，三角巾悬吊伤肢。术后西医常规预防感染及对症处理，术后第1天即开始伤肘、腕关节功能锻炼，3周后开始肩关节功能锻炼，维持三角巾悬吊患肢4周。3个月内避免剧烈活动。嘱患者定期复查，术后1、3、6个月复查X线片。6～9个月拆除内固定。

2 结果

该组病例均获得6～18个月（平均14.81个月）的复查随访。根据Rockwood评分法标准[2]评定疗效：疼痛：无3分，轻微2分，中度1分，严重0分；活动范围：正常3分，轻微受限（<25%）2分，中度受限（25%～50%）1分，重度受限（>50%）0分；肢力强度：正常3分，轻微减弱（<25%）2分，中度减弱（25%～50%）1分，严重减弱（>50%）0分；日常活动受限：无3分，轻微2分，中度1分，严重0分；主观结果：优3分，良2分，可1分，差0分。总分13～15分为优秀，10～12分为良好，7～9分为一般，7分以下为差。

该研究末次随访时，该组所有病例总分为9～15分，平均13.54分，其中优16例，良4例，一般2例，优良率为90.91%。无1例患者发生神经血管损伤、感染、胸锁关节再脱位、内固定失效等现象。

典型病例：男，42岁，坠落伤，右胸锁关节后脱位（Rockwood III型），合并对侧锁骨骨折，见图1、图2、图3、图4。

图1 术前X光片 图2 术前CT

3 讨论

3.1 胸锁关节的解剖及损伤机制

胸锁关节是由锁骨近端和胸骨柄之间构成的可动关节，是上肢带与躯干的唯一衔接。胸锁关节的关节表面覆盖透明软骨，中间有一个纤维软骨盘，由于只有锁骨内侧的下半部分与胸骨柄相接，这种生理结构使胸锁关节高度不稳定[3]。因此，它的坚强稳定性必须依赖于关节囊韧带，关节间盘韧带，锁骨间韧带及肋锁韧带等关节周围的韧带来维持。锁骨内侧骨骺在人体长管状骨中闭合最晚，直至23～25岁锁骨融合。了解这一点很重要，因为许多所谓的胸锁关节损伤实际上是骨骺损伤[4]。国人的胸骨柄厚度（12.57±1.46）mm；柄前皮质厚度（1.23±0.14）mm；柄后皮质厚度：（1.20±0.12）mm[5]。其损伤机制：直接暴力作用于锁骨的前内侧面，锁骨被推向胸骨的后方形成后脱位；间接暴力通过肩关节的前外侧或后外侧间接作用于胸锁关节，引起前脱位或后脱位。

3.2 胸锁关节脱位的影像学诊断

对胸部外伤的病人，单拍胸片易漏诊胸锁关节脱位，所以我们遇到患者诉胸锁部疼痛，局部外侧凹凸不平，压痛时常规查胸锁关节正斜位，但25岁以下患者锁骨近端骨骺未闭，应注意胸锁关节脱位与锁骨近端骨骺分离相鉴别。加查胸锁关节三维CT可明确诊断，横断位可清楚显示损伤的程度和脱位的方向，易与健侧比较。

3.3 胸锁关节脱位的手术治疗

以往，胸锁关节脱位大多采用保守治疗，但大量文献[6-8]详细记载：经过长期随访，胸锁关节急性脱位经保守治疗后常会出现胸锁关节疼痛和退行性变，遗留患侧上肢外展肌力减弱等不适。对于Rockwood I型和Rockwood II型大部分学者均偏向于保守治疗，而对于不稳定性Rockwood III型越来越多的学者采用手术治疗。

目前，治疗胸锁关节脱位的手术方式有：①钢针、钢丝固定；②胸锁钩钢板固定；③锁定钢板及普通钢板内固定；④韧带“8”字重建技术；⑤锁骨内侧端切除。上述方法虽然都可以取得较好疗效，但依旧存在各自的优缺点：其中钢针及钢丝固定虽然处理简单，费用较低，但因其容易松动，报道较高的致死性并发症已不再被推荐，钢板内固定的优势已明显超越钢针及钢丝。胸锁钩钢板及锁定或普通钢板是目前国内治疗胸锁关节脱位常用的手术方法，这些方式可有效维持胸锁关节脱位术后复位状态，可取得较好疗效[9]。但牺牲胸锁关节活动度，不符合生物力学要求，潘超等[10]采用胸锁钩接骨板治疗胸锁关节脱位及锁骨近端骨折优良率达90.00%，其明确指出胸锁钩钢板不适用于后脱位，且普通钢板则因为胸骨处骨质疏松容易发生退钉，导致固定失败。韧带“8”字重建技术则因其被证实符合胸锁关节的生理学特点[11-13]，安全而且临床疗效好，是目前最被推荐的手术方式，但因技术要求高及费用大，国内较少医院拥有此项技術。而胸锁关节切除成形术由于损伤太大，主要运用于治疗胸锁关节脱位治疗后失败或合并退行性变患者，有报道[14]可以缓解疼痛并可恢复正常功能，并且强调在关节镜下操作损伤更小，疗效更明显。

该组22例病例均采用“sanatmetal”对侧锁骨远端锁定钢板夸胸锁关节固定，无一例出现固定失败等并发症，优良率达90.91%。锁骨呈“S”形的形状，其中间部分是锁骨体，内侧2/3凸向前，外侧1/3凸向后，锁骨远端与对侧锁骨近端的弧度基本相似。故采用锁骨远端钢板在弧度上基本适合于对侧锁骨近端，且钢板远端有6个方向不同的直径为2.7 mm的锁定孔，放置在胸骨柄可产生较普通钢板3倍以上的抓持力[15]，无论前脱位还是后脱位都适合，较胸锁钩钢板更符合生物力学要求，锁定钢板具有极好的韧性和抗剪切力，不容易出现断裂和退钉等情况。对于合并锁骨近段骨折的患者，我们在复位固定胸锁关节后，亦可采用钢板辅助复位锁骨，另外钢板放置锁骨及胸锁关节前侧，术中无需切断胸锁乳突肌，可从前侧直接探查胸锁关节及修补韧带。

为确保手术的顺利完成，该研究体会是：①切口时尽量采用弧形切口，胸锁关节处软组织较少，避免缝合时切口张力偏大，缝合口下即为钢板。②钢板弧度应与健侧比较，术中根据患者情况对钢板稍塑形。③钢板紧贴锁骨及胸骨前侧钻孔，依术前测量横断面胸骨的厚度，钻头宜利用套筒限深，胸骨处限深不超过16 mm，避免钻孔过深，损伤后侧重要结构，选用2.7 mm系统长为14 mm或16 mm锁钉内固定。锁骨近端限深不超过20 mm，选用3.5 mm系统长为18 mm或20 mm锁钉内固定。④固定完成后予修补关节囊、胸锁韧带及肋锁韧带。

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