快速康复理念在妇科恶性肿瘤护理中的应用

付 鑫，李丹妮

（辽宁省肿瘤医院，辽宁 沈阳 110000）

快速康复理念在妇科恶性肿瘤护理中的应用

付 鑫，李丹妮

（辽宁省肿瘤医院，辽宁 沈阳 110000）

快速康复（FTS）；妇科恶性肿瘤；护理

快速康复外科（Fast-track surgery, FTS）是近年来国际上比较流行的一种外科治疗理念，各种研究都表明通过采用FTS的新主张有效的减轻了围术期的应激反应、降低术后并发症的发生率和死亡率。手术是治疗妇科恶性肿瘤的重要手段，但无论是论是根治性手术，还是肿瘤细胞减灭术，妇科恶性肿瘤患者的手术往往都有手术时间长、手术范围大和创面出血相对较多的特点，都在一定程度上影响着患者的术后康复。本文将FTS模式在妇科恶性肿瘤护理中的应用情况综述如下。

1 影响术后患者康复的因素

1.1 手术应激反应

应激反应本是机体对外界刺激的一种非特异性防御反应，短时间的应激反应对机体影响不大属于一种正常的生理变化，可通过神经内分泌系统调节保持体内的稳态，但如果外界刺激强烈且持续时间长超过机体的负荷，机体的应激反应也会造成一定程度的损害。

1.2 疼痛

疼痛是一种与组织损伤或潜在损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验。痛觉可以作为机体受到伤害的一种警告，引起机体一系列防御性的保护反应。如胸腹部手术后的切口疼痛对呼吸系统影响较大，患者因疼痛不敢呼吸和用力咳嗽，容易导致肺炎和肺不张。疼痛还可能引起恶心、呕吐及排尿困难等，可能影响患者术后恢复。

1.3 术后肠麻痹

由于麻醉药物、止痛药物的使用，术后肠蠕动减弱是多种手术特别是腹部手术后常见的并发症，有的患者会出现肠麻痹的情况。患者术后出现肠麻痹的情况会加重术后患者的不适感，同时影响营养摄取，容易造成机体营养摄入不足，从而延缓患者的康复。

2 FTS理念下妇科恶性肿瘤患者围术期的护理内容

围术期护理是妇科恶性肿瘤患者治疗过程中至关重要的一个环节。围术期护理包括术前宣教、术前肠道准备、术中护理（术中保温）、术后管路护理早期、术后镇痛、早期进食及活动等。做好患者围术期的护理能够提高患者的依从性，有利于其快速康复。

2.1 术前护理

2.1.1 术前宣教。FST主张术前医护人员应充分评估患者的手术风险，与患者及家属充分沟通手术术式、可能发生的并发症及术后康复注意事项等。

2.1.2 术前禁食。在以往的传统观念一般要求患者术前12 h开始禁食水以预防麻醉期间的呕吐和误吸，但长时间禁食容易诱发胰岛素抵抗，甚至引起血流动力学改变。现在一般主张麻醉前2～3 h可经口摄入碳水化合物饮料，不仅不会增加胃内容物的容量和酸度，也不会引起麻醉期间误吸，还可减轻长时间禁食带来的身体蛋白质的消耗，从而减少胰岛素抵抗的发生，促进术后恢复，减少患者住院时间[1]。2013年ERAS指南推荐禁食固体食物可推后至术前6 h，禁饮可推后至术前2 h，非糖尿病患者可在麻醉开始前2～3 h口服碳水化合物饮料，糖尿病患者可在进行降糖治疗的同时给予碳水化合物饮料治疗[2]。

2.1.3 术前肠道准备。传统观念腹部手术是要进行术前常规肠道准备的，有些术式要求洗肠甚至清洁洗肠的目的是清洁肠道、避免术中污染、减少肠道内细菌数量、预防手术后吻合口和切口感染的发生。妇科恶性肿瘤患者常用的肠道准备方法有：3日法/1日法口服肠道抗生素和术前晚洗肠或清洁洗肠等。Guenaga等在对结肠切除术的患者进行的系统评价中发现，在灌肠组和无灌肠组的对比中术前灌肠不能使患者临床获益[3]。

2.2 术中护理

2.2.1 术中保温。体温是重要的生命体征之一，因此术中的体温监测十分必要。体温降低时，药物的代谢速度减慢，低温也会造成患者对麻醉的耐受力降低，容易造成麻醉过深，苏醒时间也延长；低温还可增加心血管并发症的发生率，严重低温还会导致室颤；低温对凝血功能也有损害，可能增加失血量；低温还会增加伤口感染的发生率、影响伤口愈合[4]。

2.2.2 尽量选择创伤小的术式。从广义上讲，微创技术是FTS理念中的重要内容之一，其目的是通过微创技术手段减少手术创伤应激。妇科肿瘤领域应用的微创技术主要包括各种腔镜手术、阴式手术和各种介入治疗等。妇科恶性肿瘤患者以中老年女性为高发，相对而言女性体质偏弱对手术耐受差、术后恢复相对较慢。目前在FTS理念指导下应用微创手段治疗妇科恶性肿瘤已普遍被临床接受使患者受益。

2.3 术后护理

2.3.1 术后管路护理。导尿管也应在术后尽早拔除。尿潴留和尿路感染是妇科肿瘤手术常见的术后并发症，由于解剖位置的原因在为妇科恶性肿瘤患者手术时，特别是宫颈癌广切的患者术中容易误伤膀胱支配神经，导致患者术后排尿功能障碍，多数患者需要留置尿管10～14天，有些甚至长达数月，影响患者生活质量。针对此类患者应尽早指导进行盆地肌肉功能的锻炼，可有助于患者膀胱功能的恢复。

2.3.2 术后镇痛。麻醉作用小时后患者往往因疼痛而感觉不舒适。切口疼痛在术后24 h内最剧烈，2～3日后逐渐减轻。剧烈疼痛可影响各器官的功能及休息。术后应及时提供有效的镇痛措施。（1）术后可遵医嘱给予镇痛止痛药；（2）大手术后可给予PCA泵；（3）将患者安放于舒适体位，有利于减轻疼痛；（4）鼓励患者表达和正确描述疼痛的感受；（5）指导患者掌握正确的非药物方法减轻疼痛；（6）给予适当的心理疏导分散患者的注意力，减轻其对疼痛的敏感性。

2.3.3 术后早期进食。传统观念对于腹部手术术后的进食标准是胃肠道功能恢复、有肛门排气才可进食。临床中经常出现患者由于各种原因肛门迟迟未见排气而不敢经口进食，导致患者出现营养摄入不足低于机体需要量，胃肠功能恢复延迟，影响术后康复。FTS理念主张早期恢复肠内营养，通过食物刺激可以增加内脏血流量促进肠蠕动，减少肠管淤胀。

2.3.4 术后早期活动。鼓励患者早期离床活动，可有助于肠蠕动恢复预防术后粘连，同时早期离床活动可减少患者卧床时间有利于预防坠积性肺炎等肺部并发症的发生，有利于患者康复。国外部分医院主张允许患者第1天在病房内走廊走动，术后第2天可进行基本正常的活动。术后早期活动也有助于预防下肢深静脉血栓的发生。妇科恶性肿瘤患者由于疾病及解剖原因下肢深静脉血栓发生率较其他患者高出40%，卵巢恶性肿瘤更是静脉血栓的独立危险因素。另外针对深静脉血栓的预防FTS还推荐围术期应用低分子肝素等抗凝药物，或穿着静脉曲张袜及使用抗血栓气压装置等[5]。

3 结 语

FTS理念自提出以来颠覆了许多既往的围手术期的思维模式，目前已在国外普通外科领域得到了广泛认同和推广。在我国由于不同医师理念上的偏差在应用上还有待提高。但快速康复在没有增加并发症发病率和死亡率的前提下，缩短了患者的住院时间降低了住院费用，对于优化医疗资源是非常重要的，也必将成为未来发展的趋势。自2001年Moller等首次将FTS应用到妇科手术取得成功后，其逐渐得到欧美等国医师的认可，进而逐步推广到其他妇科手术中，但FTS在妇科的研究应用还处于起步阶段，国外的研究也仅涉及子宫卵巢的部分手术。妇科恶性肿瘤是以手术治疗为主要治疗手段，如何更好的减轻手术带来的机体应激反应，更好的发挥妇瘤科医生、麻醉师、病区护理人员在患者围术期的作用，运用好FTS中的核心理念使患者获益，是临床中应当深思的问题，只有多方协调共同努力才能实现真正的快速康复。

[1] Brady M, Kinn S, Stuart P. Preoperative fasting for adults to prevent perioperative complications[J].The Cochrane database of systematic reviews,2003,6(4):CD004423.

[2] Gustafasson UO, Scott MJ, Schwenk W, et al. Guidelines for perioperative care in elective colinic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations[J]. World journal of surgery,2012,31(6):817.

[3] Guenaga KF,Matos D, Wille-Jorgensen P. Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery[J]. The Cochrance database of systematic reviews,2011:CD001544.

[4] 陈孝平,汪建平.外科学[M].人民卫生出版社,2013,3:70-71.

[5] Brown A. Preventing venous thromboembolism in hospitalized patients with cancer: improving compliance with clinical practice practice guidelines[J]. American journal of health-system pharmacy,2012,69:469-481.

R473.73

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ISSN.2096-2479.2017.42.195.02

本文编辑：张 钰