一例高血糖高渗状态致横纹肌溶解症并发肌无力患者的护理体会

薛武鹏，武文静*，陈家琦，石海鹏

（山西医学科学院 山西大医院重症医学科，山西 太原 030032）

一例高血糖高渗状态致横纹肌溶解症并发肌无力患者的护理体会

薛武鹏，武文静*，陈家琦，石海鹏

（山西医学科学院 山西大医院重症医学科，山西 太原 030032）

糖尿病高渗状态（HHS）是糖尿病较为常见的急性代谢紊乱，病死率较高，通常为10%～50%[1]。横纹肌溶解综合征（Rhabdomyolysis，RM）是指一系列影响横纹肌细胞膜、膜通道及能量供应的多种遗传性或获得性疾病导致的横纹肌损伤，细胞膜完整性遭到破坏，细胞内容物包括肌红蛋白、肌酸磷酸激酶（CK）等酶类，以及离子和小分子物的漏出，血和尿中的肌红蛋白阳性，伴肌痛、肌紧张和肌肉注水感，部分伴有威胁生命的代谢紊乱和急性肾功能衰竭[2]。血清肌酸激酶水平升高是横纹肌溶解症的临床诊断指标[3]。横纹肌溶解症的病因具多样化，药物、酒精及肌肉挤压伤是最常见获得性因素[4]。糖尿病急性并发症酮症酸中毒和（或）高渗状态引发的非损伤性横纹肌溶解症在国外也有相关病例的报道。2016年11月27日，我科收治1例高血糖高渗状态致横纹肌溶解症并发肌无力患者，通过积极治疗与护理，取得了良好的效果，现报道如下。

高血糖高渗状态；横纹肌溶解综合征；血液净化；护理

1 临床资料

患者，男，22岁，主因“口干、恶心4天，意识障碍2天”入院。于2016年11月23日向其家属自述口干、恶心及头痛等症状，家属未予重视，11月24日夜间上述症状加重，就诊于当地医院，行相关化验提示血糖高达84 mmol/L，考虑为糖尿病，给予胰岛素降糖治疗，于第二日下午，患者出现意识障碍、言语不能，伴肢体活动障碍，为求进一步治疗，于2016年11月27日入我院重症医学科。入科查体：体温39.7℃，心率149次/min，呼吸35次/min，血压120/74 mmHg，给予气管插管，经皮测血氧饱和度为100%，身高185 cm，体重123 kg。患者昏迷，双侧瞳孔不等大，左侧约5 mm，右侧约4 mm，对光反射迟钝。双肺呼吸音弱，两肺可闻及湿啰音。血气分析：pH 7.388，BE -3.6 mmol/L，HCO3 20.8 mmol/L，Lac 2.7 mmol/L，K+ 3.5 mmol/L，Na 160.3 mmol/L，白细胞26.3×109/L，中性粒细胞69.1%，血肌酐558.3 umol/L，尿素26.5 mmol/L，肌酸激酶（CK）2212 IU/L，血糖24.6 mmol/L，糖化血红蛋白13.7%，血渗透量为375 mOsm/kgH2O，肌红蛋白13671 ng/mL，肌钙蛋白0.12 ng/L，尿酮体（-）。头颅+胸部CT：头颅平扫未见异常；双肺坠积性肺炎。入院诊断为：高血糖高渗性昏迷，急性肾损伤（3级），代谢性酸中毒，电解质紊乱，高钠血症，肺部感染。

治疗过程： 患者持续泵入胰岛素，控制血糖在10～15 mmol/L，入科后尿量持续偏少，共120 mL，持续性高钠血症，给予连续性肾脏替代治疗（CRRT）。经过补液、CRRT、控制血糖等综合治疗，4天后患者意识转清，电解质稳定，但患者四肢肌力仍偏弱，双上肢为2级、双下肢1级，双侧对称，病理反射（-）。经过检测发现患者肌酸激酶（CK）240787.6 IU/L，肌红蛋白196900 ng/mL，考虑患者为高血糖高渗状态致横纹肌溶解症并发肌无力，后给予床旁CRRT联合血浆置换治疗。经过积极CRRT及血浆置换术后，患者肌红蛋白下降至2489 ng/mL，肌酸激酶降至1378 IU/L，自主尿量较前增多，400 ml/d左右，但肌酐未恢复正常范围。12月10日，为进一步治疗肾衰竭，患者转往北京继续治疗。

2 护 理

2.1 生命体征监测

患者自入院以来生命体征波动明显，高血糖高渗状态、横纹肌溶解综合征以及急性肾损伤诊断明确，以去甲肾上腺素和多巴胺维持血压，胰岛素控制血糖，碳酸氢钠碱化尿液并行床旁血液净化治疗。12月6日血管活性药物暂停后，血压可维持在130/70 mmHg左右，血糖8.6～14.5 mmol/L，生命体征平稳，意识逐渐转清，脱离呼吸机。

2.2 呼吸机的管理

患者入科后持续机械通气，根据其意识，呼吸状况和血气指标等动态调节呼吸支持条件，进行呼吸肌功能锻炼；每班交接并随时观察气管插管置入深度，妥善固定和摆放气管导管，呼吸机管路以积水杯为最低点“U”型摆放，及时倾倒冷凝水；每4 h监测气囊压力，压力宜维持在20～30 cmH2O；保证气道湿化，听诊肺部痰鸣音，按需吸痰，观察痰液性状、量、颜色；严格执行手卫生，床头抬高30°以上等措施预防呼吸机相关性肺炎的发生；遵医嘱间断进行脱机锻炼，脱机期间观察生命体征和患者主诉，至12月9日患者连续脱机时间＞24 h，可自行咳痰，撤离呼吸机。

2.3 床旁血液净化治疗护理

在血液净化过程中，患者采用枸橼酸抗凝，监测血压、中心静脉压和尿量等的变化，动态调节脱水量，血压120/70 mmhg以上可加大脱水量，血压偏低时暂停脱水，在保证生命体征平稳的前提下行脱水治疗；监测pH、Lac、BE、Na+、K+、Ca+等血气指标和离子的变化，11月27日患者入科时Na+ 160.3 mmol/L，血肌酐：558.3 umol/L，血渗透量为375 mOsm/kgH2O，给予持续床旁血液净化治疗，至患者转院时患者前述指标明显好转Na+ 139.1 mmol/L，血肌酐309.2 umol/L，血渗透量330 mOsm/kgH2O；查看管路及滤器状况，防止管路凝血造成患者血液意外丢失和血栓进入体内，行血液滤过透析治疗8次，累计145 h，行血浆置换2次，累计6 h。治疗期间未发生血液净化等相关严重并发症。

2.4 重症肌无力的护理

患者青年男性，身材高大，体形肥胖，加强患者的翻身次数，进行肢体被动训练，保持肢体功能位预防肌肉萎缩和压疮的发生；指导患者咳痰方式，气管切开后可适当经口饮水，穿戴咳痰背心3次/d，15 min/次，大侧卧位翻身时身体冠状面与床呈90°夹角为标准，每2 h更换1次体位以辅助患者进行痰液引流；遵医嘱行血浆置换治疗；在血液净化治疗暂停期间，利用移动吊床帮助进行床边坐立活动每日上午和下午各1次，30～60 min/次。气管切开2日后患者脱离呼吸机，可自主咳痰，进行简单的肢体活动锻炼。

2.5 心理护理

患者意识转清后，由于持续床旁血液净化治疗，重症肌无力，机械通气等原因，出现烦躁，恐惧，悲观等负面情绪，通过医护人员、家属的安抚和鼓励增加患者战胜疾病的信心并联合使用小剂量镇痛镇静药物，患者可配合治疗及功能锻炼。

3 讨 论

3.1 高血糖高渗状态伴RM的治疗

高血糖高渗状态致RM的确切机制尚不清楚，但高糖、高钠、高渗状态是诱发RM的主要危险因素[5]。RM在高血糖高渗状态并非罕见，但常常被忽略。高渗状态可能是糖尿病急症时RM发生的主要因素之一[6]，患者在此次发病过程中，这三大诱因均存在，针对高糖，我们通过泵入胰岛素和控制含糖液的摄入来控制血糖，患者自入科后，血糖控制良好，未出现较大幅度的波动。患者在入科当日即行CRRT，根据血气分析，通过调节电解质和碳酸氢钠剂量亦取得良好的效果。

3.2 CRRT与血浆置换

横纹肌溶解综合征是导致急性肾损伤（AKI）的常见原因之一，约占AKI病因的10%～15%[7]，一般预后较差。近年来血液净化在危重患者的救治中起到了越来越重要的作用，其中以CRRT的应用最为广泛。CRRT最大的特点在于保证患者血流动力学稳定的同时还能有效清除肌红蛋白、血肌酐、炎症介质等物质。而在针对患者肌无力方面，有学者研究表明，血浆置换对重症肌无力危象的治疗效果较好，可迅速缓解危象症状，可有效改善其临床症状[8]。

3.3 肌无力的功能锻炼

机械通气患者进行早期活动不仅可以预防和改善ICU获得性肌无力、呼吸机相关性肺炎和呼吸机依赖等并发症的发生，也能改善患者最终的转归[9]。患者意识昏迷期间进行肢体被动锻炼和翻身，意识转清后鼓励和指导患者进行自主活动，肢体锻炼，肺功能锻炼等，结合被动训练，间断进行脱机试验，直至可连续脱机24 h以上并最终脱离呼吸机。利用排痰背心和移动吊床等设备帮助患者被动活动，体位引流，减轻肺部感染症状，在预防长时间卧床导致的肌肉萎缩和机体内环境代谢紊乱等方面同样有显著的效果。

4 护理体会

高血糖高渗状态导致的肌溶解合并肌无力患者，病情重，病种杂，属于疑难罕见病例，目前国内报道并不多见。在救治护理过程中需要做到严密监测生命体征变化，了解疾病的进展和常见并发症，及时准确的观察和分析遇到的临床症状和表现，以期能采取更合理的护理措施，为今后遇到类似病情的患者提供借鉴。

[1] 林珊珊,王夏涟,董亚苒.2型糖尿病高渗状态合并横纹肌溶解症的临床分析[J].临床荟萃,2012,27(9):516-519.

[2] 谢院生,刘晓峦,陈香美.横纹肌溶解致急性肾损伤的诊治[J].中国血液净化杂志,2009,8(3):120-123.

[3] Khan F Y, Ibrahim W. Rosuvastatin induced rhabdomyolysis in a low risk patient：a case report and review of the literature[J]. Curr Clin Pharmacol,2009,4(1):1-3.

[4] 陆泽元,邵 豪,姚仁鑫.糖尿病非酮症高渗综合征合并横纹肌溶解症一例[J].中华内分泌代谢杂志,2006,22(5):493-494.

[5] 桂书彦,张木勋.糖尿病急症并发横纹肌溶解综合征临床分析[J].临床内科杂志,2006,23(10):701-702.

[6] 迟莲祥,聂本遂,李秀钧.糖尿病高渗状态横纹肌溶解症回顾性分析[J].中国医师进修杂志,2006,29(4):15-17.

[7] 马 勤,立新婷.横纹肌溶解综合征致急性肾损伤患者的治疗及护理[J].解放军护理杂志,2015,32(21):66-67.

[8] 贾立明,进高梅,朱燕平,等.血浆置换在重症肌无力患者治疗中的应用效果分析[J].中国实用医药,2016,11(18):26-27.

[9] 李正东,詹庆元,申艳玲,等.早期活动对机械通气患者的影响[J].中华医学杂志,2015,95(45):3714-3717.

R587.1；R595.3

A

ISSN.2096-2479.2017.42.145.02

武文静，副主任护师，E-mail：827541903@qq.com

本文编辑：张 钰