亚低温治疗心肺脑复苏的研究进展

龙连宫+王进+单爱军

【摘要】 随着医学技术的日渐提高，心肺复苏的成功已不仅在于自主循环恢复，更重要的是保护脑功能完整，全面恢复正常生活，而亚低温的出现使患者体温长期处在可控性的低温状态中，配合物理治疗，使其中枢神经处于抑制状态[1-2]。2005年国际心肺复苏指南和2010国际心肺复苏指南中均突出强调对心搏骤停，尤其是院外因心室纤颤导致心搏骤停的患者进行低温治疗的必要性，亚低温对脑保护作用已得到一致认可[3]。本文就亚低温治疗的作用机制及在心肺脑复苏中临床应用、预后等进行深入探讨。

【关键词】 亚低温； 心肺脑复苏； 研究进展

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.7.087 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2017）07-0160-02

1956年国外某学者首次记录体外除颤仪的使用，2年后另一名学者证实并确立了口对口人工呼吸的有效性与具体使用方法，于20世纪60年代建立了现代心肺复苏术（cardiopulmonary resuscitation，CPR），并公布了胸外心脏按压是抢救心脏骤停的有效方案[1-5]。直到1970年后人们才逐渐发现心肺复苏后的存货患者常遗留不可逆的永久性脑损害，这才意识到脑复苏的重要性，于19世纪80年代美国心脏学会提出心肺脑复苏（cardiopulmonary cerebral resuscitation，CPCR），并将心肺复苏的最终目的转变为恢复患者的社会行为能力[6]。美国每年约有40～50万人，欧洲等国家每年约有70万人发生心搏骤停[7]。有关资料统计显示，由目击者对心搏骤停患者现场实施CPR，存活率可达到2/3，早期进行电除颤可使存活人数再增加6%以上，但令人沮丧的是心肺复苏后出院存活率仅有1.5%～14%[8]。而近年来自亚低温疗法在临床逐渐兴起后，有研究发现持续12～24 h的亚低温（32 ℃～34 ℃）治疗可有效提高心搏骤停患者存活率及改善神经系统功能，且已被国际复苏联络委员会、欧洲复苏委员会、美国心臟协会等推荐应用[9]。本文就近年来亚低温治疗在心肺脑复苏中的研究进展综述如下。

1 亚低温的发展历史

自19世纪30年代，已有人类意识到低温对脑神经功能的保护作用；50年代后，有临床医者首次将亚低温疗法应用于治疗重型颅脑损伤的患者中，并在患者体温降至27 ℃～28 ℃的情况下实施心脑血管手术，效果令人满意；1990年，国内学者将亚低温概念定义为28 ℃～35 ℃的低温，并率先在临床中应用亚低温疗法，仅短短数年时间便在各大医院展开使用[10]。随后王晓萍等[11]在研究中探讨亚低温治疗心搏骤停患者的效果发现，采取亚低温治疗组的患者相比常温组患者，神经功能恢复更好，出院存活率更高，且治疗期间未出现严重不良事件，证实了亚低温治疗对于心搏骤停的有效性及安全性。

2 亚低温对脑损伤保护作用的机理

（1）相关血管者提出：①减少脑细胞耗氧量及脑能量代谢，同时降低脑组织乳酸堆积；②保护血脑屏障并缓解脑水肿现象；③保护弥漫性轴索，减轻损伤；④降低钙离子内流，从而阻断钙对神经元的毒性作用，同时抑制其他内源性毒性产物损害脑细胞；⑤保护脑细胞结构蛋白，促进脑细胞结构和功能修复[12-13]。（2）何青春等[14]通过利用窒息法制作心肺复苏模型，准备15只SD大鼠观察不同程度亚低温对大鼠心肺复苏后脑组织功能的影响，结果显示32 ℃的亚低温治疗对脑保护作用更加显著，并明确指出心脏骤停及CPR成功后造成的缺血缺氧再灌注可导致大脑皮层神经细胞凋亡，这是导致脑损伤的主要机制，而亚低温可通过上调Bcl-2蛋白表达来降低caspase-3蛋白的表达，抑制神经细胞凋亡，从而保护脑组织神经。

3 亚低温疗法

3.1 亚低温治疗时间窗

亚低温疗法对治疗时间有严格限制，有关实验研究表明，亚低温治疗时间必须尽快、尽早，在心搏骤停后1～1.5 h开展亚低温可迅速达到降温目的，或在6 h内进行可获得理想疗效[15]。另有学者Arola等[16]通过实践发现，于心肺复苏后8 h内开始亚低温治疗可减少脑组织含水量，超过8 h疗效欠佳。但仍有部分学者认为，在24 h以内开展亚低温治疗均有效果。

3.2 亚低温治疗起始时间及时程

我国于天霞等[17]对脑梗死患者亚低温不同起始时间的疗效进行观察，并得出结论，亚低温起始时间6～24 h的疗效显著优于同样时间但行常规治疗的对照组，其6～12 h的亚低温治疗效果较优于12～24 h。但在达到降温目标后行亚低温治疗的时程至今尚无统一标准；欧美等学者主张2～5 d等短时程，而日本学者亦提出2～14 d的长时程，并根据患者病情及脑组织情况调整维持时间；我国主要根据患者的脑组织损伤情况及颅内压水平适时调整时程[18]。长时间的亚低温治疗不但无法保护脑组织，反而会加重脑组织损伤程度，影响血液系统正常功能，甚至引发心肺疾病，出血倾向和继发性感染等并发症。

3.3 亚低温治疗方法

（1）冰袋降温法是临床最常用也是最基础的使用方法，将冰袋放置在患者前额、腋窝或全身大血管处以达到降温的目的，以往传统形状的固定冰袋与皮肤面积接触小、冰袋使用时间短、需及时更换，而现在人们在传统冰袋上加以改进，并研发出盐水冰袋、化学冰袋及中西药复合冰袋等，大大延长冰袋的使用时间，减少更换次数。其缺点在于无法精确控制温度，无法长时间维持亚低温状态。（2）医用冰毯降温法，将冰毯机温度控制在33 ℃～35 ℃，使患者在12 h内达到亚低温的状况，虽具有良好的降温效果，但也同时存在接触面积略小、降温时间长等缺陷，且冰毯机价格昂贵，仅在个别大医院中配备，使用范围窄。（3）冷水浸泡或淋浴，通过冷水淋浴或浸泡等方式快速降低体表温度，但有学者研究提出，此方法对需要手术和需心电监护的患者无法适用，不利于实施进一步救治措施[19]。（4）静脉输注低温液体，通过使用4 ℃制冷溶液经静脉注射1.5 h以上来达到降温目的，输注药物包含生理盐水500 ml+冬眠灵100 mg+卡肌宁200～400 mg+非那根100 mg混合后静脉滴注，并根据患者体温、血压、心率及肌张力情况调整药物剂量。但此种方法需要快速输注大量制冷液体，可能对机体心血管系统造成一定影响[20-23]，所以临床使用上有待考虑。

另外在进行亚低温治疗期间除体温之外，还需密切观察患者的心率、呼吸等指标，是否有无传导阻滞或房颤及寒颤的现象，并及时采取相应措施解决；由于心肺脑复苏患者大多为昏迷患者，行亚低温治疗期间，应保持患者呼吸道通畅，避免出现窒息。

通过以上多名学者的研究表明，亚低温治疗效果已得到肯定。与此同时更应清楚的认识到它只是保护脑功能、防止神经元坏死的一种重要手段，还需配合其他对症治疗，加强基础护理，才可提高心肺脑复苏术后及其他疾患的临床疗效。

随着亚低温试验研究的进一步深入，各种标准化的大样本、多中心、随机、前瞻性的亚低温临床研究的逐渐开展，亚低温疗法将对人类做出更大贡献。

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（收稿日期：2016-11-01）