内镜超声联合常规超声在胰腺癌诊断中应用研究

郑少坤　苏鸿辉　陈耿臻

【摘要】 目的：探讨内镜超声联合常规超声在胰腺癌诊断中的应用价值。方法：选取2014年

9月-2016年3月本院拟诊为胰腺癌患者50例为研究对象。所有患者均主诉腹胀、腹痛、消化不良等症状入院接受检查，经胰腺癌肿瘤标记物检查、临床症状检查疑似为胰腺癌。随后入选患者均给予单一的内镜超声检查、常规超声检查以及内镜超声联合常规超声检查。比较三种检查方式诊断胰腺癌的灵敏度、特异度与准确度。结果：单一常规超声检查胰腺癌的灵敏度、特异度、准确度分别为78.79%、58.82%、72.00%，与单一内镜超声的75.76%、52.94%、68.00%相比，差异均无统计学意义（P>0.05）；而常规超声联合内镜超声检查胰腺癌的灵敏度、特异度、准确度分别为100%、94.12%、98.00%，均明显单一常规超声检查或内镜超声检查，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：内镜超声联合常规超声在胰腺癌可显著提高早期胰腺癌诊断的准确度，在临床诊治胰腺癌工作中扮演着重要角色，值得推广应用。

【关键词】 内镜超声； 常规超声； 胰腺癌； 诊断

胰腺癌是一种常见的消化道恶性肿瘤，由于其发展急骤、病情十分凶险、死亡率高，已成为严重危害人类健康的重要疾病。早期胰腺癌发病具有较强的隐匿性，缺乏典型的症状，但恶化程度较高，危害性较大[1]。因此，及早诊断胰腺癌对抑制病情进展具有重要意义，同时也是指导临床选取手术方式的重要依据。目前，胰腺癌诊断的方式主要包括影像学检查、实验室检查及临床癥状观察。因胰腺癌临床表现多与其他胃肠道疾病重叠，特异性不足[2]。CA19-9（糖链抗原）是一种胰腺癌肿瘤标记物，血清内水平高于37 KU/L，则提示为阳性，但在胆管癌、结直肠癌等患者血清内均有较高水平，故诊断胰腺癌的灵敏度与特异度仍较缺乏[3]。超声作为常见的影像学检查方式之一，因其操作方便、价格低廉等优势，常用于诊断疑似胰腺癌，如常规超声、内镜超声，其中常规超声可清晰显示较大体积的病灶边界范围，但在检查小胰腺癌、淋巴结是否转移、肿瘤周围浸润情况等方面较内镜超声明显处于劣势，而内镜超声诊断较大病灶时准确度较低[4]。鉴于两种超声各有优缺点，此次研究对本院疑诊为胰腺癌患者采用常规超声、内镜超声及联合两种超声检查，探讨常规超声联合内镜超声在胰腺癌诊断中的价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年9月-2016年3月经本院拟诊为胰腺癌患者50例为研究对象，男36例，女14例，年龄54～78岁，平均（62.35±5.72）岁。入选患者均经临床症状检查、B超、CT（计算机断层扫描成像）检查、血清CA19-9检查、肝肾功能及凝血酶原时间检测疑似为胰腺癌，其中临床症状为腹痛、腹胀、消化不良、消瘦、黄疸等。所有患者及家属均同意参与研究，并签署知情同意书，本院伦理委员会已审核通过本研究。

1.2 方法

1.2.1 常规超声 选用Siemens S2000彩色超声诊断仪，配有4.0 MHz的4C1凸阵探头。超声检查前患者应保持空腹>8 h，采取半卧位、平卧位、左侧卧位检查，如有必要可行站立位检查。给予上腹部多切面检查，严密探查胰腺形态、边界、体积，观察主胰管是否扩张，检查癌肿大小、位置、形态、边界及其与周边结构关系，记录回声特点。测量胆总管内径，并观察其是否扩张，判断胰腺癌病灶是否转移至肝内，获取清晰的声像图，若胰腺声像图无法清晰显示，嘱咐患者饮300～800 mL水，再次检查。

1.2.2 内镜超声 患者空腹8 h后，采用日立小二郎神彩色多普勒超声机与PENTAX EG3670UR超声内镜进行检查，将超声内镜常规插入胃内，对局部胃肠壁情况展开观察。将消化道气体排空，启动超声系统，依次探查胃底、胃体、胃窦等部位。内镜到达十二指肠降部时将镜身取直，检查十二指肠、乳头。于十二指肠乳头下方放置内镜，采用水囊法扫描，以拉出法检查胰头、肠系膜上静脉、门静脉、胰管、胆总管、胰体尾等病变情况，详细记录肿块形态、位置、大小、边缘及回声情况。若超声内镜或常规超声探及病灶，予以超声内径下穿刺活检，采用PENTAX EG3630U超声内镜为穿刺镜，穿刺针选用美国Wilson-Cook Medical生产的ECHO19/22G穿刺针。经彩色多普勒超声显示血管及血流声像图，穿刺时注意避开血管，选取适当位置固定超声内镜，行穿刺，经内镜活检孔将穿刺针与针芯一同刺入病灶内，连接10 mL针筒建立负压，上下提插靶病变区，穿刺期间，超声严密监测针尖位置，将穿刺针拔出，病理检查穿刺所得切片与涂片。若病理诊断为阴性，则反复活检三次，对三次活检均仍未显示阳性，但仍存在较大的可疑性患者，剖腹探查，结合手术病理诊断。

1.3 观察指标 病理活检结果为金标准，评估单用常规超声、内镜超声及常规超声联合内镜超声检查胰腺癌的灵敏度、特异度、准确度。其中灵敏度=病理诊断/（病理诊断+漏诊）、特异性=病理诊断/（病理诊断+误诊）、准确性=病理诊断/（病理诊断+误诊+漏诊）。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

经手术病理检查，50例患者中，胰腺癌33例，胰腺良性肿瘤17例。常规超声检查与内镜超声检查灵敏度、特异度、准确度方面相比，差异均无统计学意义（ 字2=0.086、0.119、0.190，P>0.05）；而联合检查灵敏度、特异度、准确度均明显高于单一常规超声与内镜超声，差异有统计学意义（ 字2=7.831、9.103、6.291、7.884、13.255、15.946，P<0.05）。见表1、2。

3 讨论

胰腺癌是一种发展快速、恶性程度高、预后极差的恶性肿瘤，故早期准确诊断显得尤为重要。胰腺属于腹膜后器官，生长部位较深，早期无特异性临床症状，易与胃炎、胆囊炎、消化性溃疡等疾病混淆，从而造成较高的误诊率，增大临床诊断的难度，导致多数患者于病情进展至晚期才可确诊，带来严重后果[5-6]。因此，探寻及时、安全、有效的胰腺诊断方式已成为临床关注的热点问题之一。

临床症状、肿瘤标记物、影像学检查均是目前常见的胰腺癌诊断依据，由于胰腺癌临床症状相似于其他消化道疾病，故特异性较低，胰腺癌确诊较为困难。至于肿瘤标记物CA19-9亦存在与观察临床症状诊断胰腺癌类似的问题，其在其他恶性肿瘤中同样具有较高的表达，如胃癌、结直肠癌等，故CA19-9诊断胰腺癌仍存在明显的不足，仅用于判断预后及监测治疗过程[7-8]。影像学技术是临床诊断各类疾病的主要方式，如CT、常规超声、内镜超声，随着医疗技术的发展，上述影像学技术已获得了长足的发展，在临床确诊疾病，指导治疗方案的选择方面日益发挥着重要作用。如螺旋CT增强扫描能够为检查者展示清晰的肿瘤形态、大小、位置，较好的区分胰腺肿瘤与正常胰腺之间的关系，甚至有研究认为，CT动态增强扫描在判断胰周血管受侵方面效果要明显优于DSA（数字减影血管造影），在某种程度上可取代术前胰腺癌血管造影[9-10]。但由于胰腺正常状态下胰头至胰尾逐渐变细，头颈体层部位间具有一定的比例，故仅在异常状态下（局部隆起）方易发现；癌肿衰减值近似于胰腺实质，只有客观存在的大小能够将胰腺轮廓改变时方易鉴别。另外，胰腺癌呈弥漫性生长时，多数胰腺表现为不规则肿大，但有少数病例胰腺肿胀程度较轻，并保持相对正常的各部分比例，因此，螺旋CT诊断胰腺癌存在诸多困难[11-13]。

常规超声是一种无创的影像学检查方式，同时还具有经济、简单、重复性强等优点，是临床诊断胰腺癌等疾病的首选方式。在胰腺癌诊断中，通过将胰管、胆管扩张与胰腺实质内低回声占位清晰显示，较好的反映出胰腺占位病变，尤其是检查体积较大的病灶时，可清晰显示病灶边界范围，并可对远处转移进行良好的判断[14]。但临床应用发现，由于處在后腹部的胰腺及其周围组织结构十分复杂，检查结果易受腹水、肠气、脂肪等因素的干扰，因此常规超声检查体积较小的病灶时常出现漏诊、误诊现象[15]。而经内镜超声引导下的穿刺活检可直接观察病灶，进行穿刺病理活检；同时超声探头深入至人体胃腔及十二指肠，对胰管、胰腺实质、胰周组织等组织进行直接的观察，从而避免腹壁脂肪与肠道气体的干扰，进而能够有效弥补常规超声检查的缺点，在检测小胰腺癌中显示出较高的敏感度，尤其是直径<1 cm的肿瘤[16-17]。文献[18-19]报道，内镜超声检查较大胰腺癌的准确度要低于常规超声，无法准确判断大胰腺癌边界范围。基于此情况，本研究联合常规超声与内镜超声检查胰腺癌，以弥补各自的缺乏，发挥两者优势。本研究结果发现，联合检查胰腺癌的灵敏度、特异度、准确度均明显高于单一检查，表明内镜超声联合常规超声检查可充分发挥各自的优点，对大小胰腺癌均能够进行准确的检测，从而减少漏诊与误诊现象的发生。这得益于内镜超声可有效区分小胰腺癌与其周围血管、组织的关系，从而弥补常规超声诊断小胰腺癌的不足，而常规超声能够避免内镜超声难以准确判断大胰腺癌肿边界的缺点，两者之间形成了良好的优势互补关系[20]，最终显著提高了胰腺癌早期诊断的准确度，为临床分期及手术治疗提供了科学依据。

综上所述，内镜超声联合常规超声在胰腺癌诊断中具有显著的应用价值，能够有效克服彼此的缺点，发挥各自的优势，从而明显提高早期诊断胰腺癌的灵敏度、特异度及准确度，便于临床及早选择合适的手术方式进行治疗，改善预后，降低患者死亡率。

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（收稿日期：2017-01-06） （本文编辑：程旭然）