关节周围注射混合镇痛药物对肩关节置换术后肩关节功能的影响及其安全性分析

麦莹　吴春辉

【摘要】 目的：探讨关节周围注射混合镇痛药物对肩关节置换术后肩关节功能的影响及其安全性分析。方法：选择2014年9月-2015年12月本院确诊经肩关节置换术治疗的患者40例，依据不同的镇痛方法分为周围组和对照组，每组20例。对照组患者给予静脉自控镇痛泵[盐酸吗啡注射液10 mg（1 mL）+氟哌利多5 mg（2 mL）+0.9%氯化钠注射液100 mL]治疗，周围组患者在此基础上给予关节周围注射混合镇痛[盐酸罗哌卡因注射液200 mg（20 mL）+重酒石酸去甲肾上腺素注射液2 mg（1 mL）+盐酸吗啡注射液10 mg（1 mL）+0.9%氯化钠注射液100 mL]治疗，采用视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛程度，采用美国纽约特种外科医院肩关节功能评分（HSS）评估肩关节功能，随访3个月，统计分析所有患者术后1、3、7、14 d的疼痛程度和可主动功能锻炼时间及术前及术后1、2、3个月的肩关节功能及不良反应发生情况。结果：周围组患者术后1、3、7、14 d的VAS得分均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；周围组患者术后1、2、3个月的HSS得分均明显高于对照组，前者可主动功能锻炼时间明显早于后者，差异均有统计学意义（P<0.05）；周围组和对照组患者不良反应发生率基本相同，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：关节周围注射混合鎮痛药物治疗可有效缓解肩关节置换术后患者疼痛症状，有利于使患者尽早接受功能锻炼，进而改善患者肩关节功能，且具有良好的安全性，值得临床作进一步推广。

【关键词】 关节周围； 混合镇痛药物； 肩关节置换术； 肩关节功能； 安全性

肩关节置换术是临床上常用的一种骨科术式，可有效治疗多种肩关节疾病，术后疼痛是人工关节手术无法回避的问题，疼痛使患者的呼吸运动受到抑制，影响患者术后肩关节功能恢复的进展，故如何有效解除疼痛是患者能否早日康复的关键所在[1]。目前，肩关节置换术患者多采用麻醉镇痛方式进行疼痛控制，如静脉自控镇痛泵治疗，但仍有部分患者疼痛症状较为明显，故如何提高患者的疼痛控制效果具有重要的临床意义。有研究显示，关节周围注射混合镇痛治疗是一种通过周围及中枢两条途径预防和减少疼痛的镇痛方式，在关节置换术中具有良好的镇痛效果，有利于进一步减少患者术后痛楚[2-3]。对此，本研究通过给予患者关节周围注射混合镇痛药物治疗，探讨其对患者术后疼痛、肩关节功能及不良反应的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年9月-2015年12月本院确诊经肩关节置换术治疗的患者40例，依据不同的镇痛方法分为周围组和对照组，每组20例。纳入标准：（1）经肩关节置换术治疗且美国麻醉协会评级（ASA）为Ⅰ～Ⅱ级；（2）无精神病病史且可通过语言、肢体语言、眼神等方式进行沟通交流；（3）患者或其家属签署知情同意书。排除标准：（1）伴有心、肝、肾等重要器官严重性疾病；（2）拒绝或中途退出参与本次研究者；（3）有本次药物治疗过敏史。周围组：男13例，女7例；年龄65～80岁，平均（71.48±5.23）岁；依据ASA分为Ⅰ级9例，Ⅱ级11例。对照组：男11例，女9例；年龄65～80岁，平均（70.94±5.04）岁；依据ASA分为Ⅰ级11例，Ⅱ级9例。此次研究已经本院伦理委员会审批且通过。两组患者性别、年龄、ASA分级等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 周围组患者术中在肩关节周围静脉注射混合镇痛药物，药物为盐酸罗哌卡因注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20103636，10 mL∶100 mg）200 mg（20 mL）+重酒石酸去甲肾上腺素注射液（天津金耀氨基酸有限公司，国药准字H12020621，1 mL∶2 mg）2 mg（1 mL）+盐酸吗啡注射液（东北制药集团沈阳第一制药有限公司，国药准字H21022436，1 mL∶10 mg）10 mg（1 mL）+0.9%氯化钠注射液100 mL，术后在关节镜直视下于患侧肩峰下间隙安装自控镇痛泵进行镇痛治疗，药物为盐酸吗啡注射液10 mg（1 mL）+氟哌利多（上海旭东海普药业有限公司，国药准字H31020895，2 mL∶5 mg）5 mg（2 mL）+0.9%氯化钠注射液100 mL，对照组患者仅于术后给予静脉自控镇痛泵治疗，方法同周围组，术后第2天开始用持续被动运动器进行关节伸屈功能锻炼，从屈曲30°开始，30 min/次，2次/d，逐日增加屈曲度数，以患者自觉可以耐受的疼痛为度，同时依据患者肌力恢复和自觉疼痛情况进行主动功能锻炼，包括前后摆动练习（以不产生疼痛或不诱发肌肉痉挛为宜，30～50次）、回旋画圈运动（幅度由小到大，做30～50次）、下垂摆动练习（以不产生疼痛或不诱发肌肉痉挛为宜，做30～50次）等。

1.3 观察指标与评定标准 所有患者采用VAS法评估疼痛程度，采用HSS评分评估肩关节功能，通过电话、复诊等方式随访3个月，统计分析所有患者术后1、3、7、14 d的疼痛程度和可主动功能锻炼时间、术前及术后1、2、3个月的肩关节功能及不良反应发生情况；其中VAS总分为10分，得分越高表示疼痛程度越明显，0分为无痛，<3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛；HSS总分为100分，得分越高表示肩关节功能越良好；不良反应主要包括恶心、呕吐、嗜睡、便秘等[4-5]。

1.4 统计学处理 使用SPSS 20.0统计软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后各时段VAS得分比较 周围组患者术后1、3、7、14 d的VAS得分均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1和图1。

2.2 两组术前术后各时段HSS得分和可主动功能锻炼时间比较 术前，周围组和对照组患者HSS得分基本相同，差异无统计学意义（P>0.05）。周围组患者术后1、2、3个月的HSS得分均明显高于对照组，前者可主动功能锻炼时间明显早于后者，差异均有统计学意义（P<0.05）。见图2和表2。

2.3 两组不良反应比较 周围组和对照组患者不良反应发生率基本相同，差异无统计学意义（ 字2=1.129，P>0.05），见表3。

3 讨论

肩关节置换术术后疼痛是该术式无法回避的问题，由于术中操作可导致骨质、骨膜等组织的损伤，会引发机体剧烈的应激反应，进而引起持续数天至数周的中到重度的疼痛，易影响患者肩关节的早期运动和正常手臂活动恢复[6-9]。近年来，随着人们对术后疼痛的日益重视，围术期镇痛的应用就显得格外重要，故寻找更为有效的肩关节置换术围术期镇痛方法具有重要的临床价值[10-11]。

有研究显示，约95%肩关节置换术患者会对术后疼痛引起担心、焦虑和不安等消极情绪而影响功能锻炼的进行，若患者不能积极地进行术后功能锻炼，可引起肌力恢复差、长期僵硬、转化为慢性疼痛等情况发生进而影响肩关节功能的恢复[12-15]。而文献[16-18]报道，静脉自控镇痛泵治疗可有效通过麻醉药物（如吗啡、氟哌利多等）减少关节置换术术后疼痛，且在此基础上通过增加关节周围注射镇痛药物治疗，可進一步提对高患者的镇痛效果。此外，也有研究显示，有效的外周神经阻滞能通过周围及中枢两条途径预防和减少疼痛，如罗哌卡因是一种新的酰胺类局麻药，可通过抑制神经细胞钠离子通道而阻断神经兴奋与传导，进而阻滞外周神经而发挥镇痛作用[19-21]。

对此，本研究通过给予患者关节周围注射混合镇痛药物，发现周围组患者术后1、3、7、14 d的VAS得分和可主动功能锻炼时间明显低于对照组（P<0.05），前者术后1、2、3个月的HSS得分明显高于后者（P<0.05），表明该镇痛方案可有效缓解患者术后疼痛症状，使患者尽早接受功能锻炼，有利于肩关节功能的恢复。在本次研究中，静脉自控镇痛泵治疗可能由于吗啡是一种强效镇痛镇静药，氟哌利多是一种良好的神经安定镇痛药，两者合用具有较好的抗精神紧张、镇痛镇静等作用。而关节周围注射混合镇痛药物治疗是将镇痛药物直接注入关节周围，可能通过药物阻滞感觉神经而抑制术中操作对机体应激和疼痛的刺激和传导，同时与重酒石酸去甲肾上腺素药物联合使用，可使抑制疼痛靶点的增加、交互作用增强，进而进一步降低患者围术期的疼痛，有利于使患者术后疼痛减轻到较容易忍受的程度，避免忍受术后早期剧烈疼痛的发生，且可能由于患者疼痛症状明显缓解，使患者耐受能力增加，有利于患者更早实施康复训练和功能锻炼，进而可尽早通过早期功能锻炼促进肩关节功能的恢复，有利于避免肌力恢复差、长期僵硬等情况发生。此外，本研究还发现周围组和对照组患者不良反应发生率基本相同，表明在遵从药物用法用量条件下，未增加患者不良反应的风险，提示该镇痛方案具有良好的安全性。

综上所述，关节周围注射混合镇痛药物治疗可有效缓解肩关节置换术后患者疼痛症状，有利于使患者尽早接受功能锻炼，进而改善患者肩关节功能，且具有良好的安全性，值得临床作进一步推广。

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（收稿日期：2016-12-15） （本文编辑：程旭然）