膀胱截石位与四肢着床位处理肩难产的效果

吴梁姣+冯少涓+吴冬琼

【摘要】 目的：比较膀胱截石位与四肢着床位处理肩难产的效果，探究最有效的肩难产助产方式。方法：选取笔者所在医院妇产科2014年1月-2016年1月收治的阴道试产并发生肩难产的初产妇68例，按照随机分配原则分为对照组与观察组，各34例。对照组肩难产采取膀胱截石位进行处理，观察组肩难产采取四肢着床位进行处理，对比两组的分娩进程及分娩结局。结果：在总产程时间及第二产程时间上，对照组与观察组比较差异无统计学意义（P>0.05），但觀察组的胎头至胎肩娩出时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；且在产后出血率、新生儿产伤率、产道裂伤率方面，观察组均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：四肢着床位处理肩难产较膀胱截石位能有效缩短胎头至胎肩娩出的时间，降低产后出血率、产道裂伤率、新生儿产伤率，改善分娩结局，提高产科质量，值得临床推广应用。

【关键词】 膀胱截石位； 四肢着床位； 肩难产； 效果

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.8.084 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）08-0146-03

肩难产是指在分娩过程中，胎儿的头部从母体内娩出，但胎儿前肩被嵌顿在耻骨联合上方，在常规临床助产手法的帮助下，胎儿双肩仍不能被娩出的现象[1-2]。或从胎儿头部娩出后，至胎体娩出，所花费的时间超过60 s。或需借助产妇辅助手法，才能将胎肩顺利娩出[3-4]。肩难产在临床产科实践中并不多见，产科人员缺乏这方面处理的经验，加之准备不充分，容易发生意外事故，对母体及胎儿造成严重损伤[5]。因此，加强产前检查，早期对肩难产做出预测，并结合产妇的骨盆状况，积极制定行之有效的分娩方案，可显著改善肩难产结局。目前，临床处理肩难产通常采取膀胱截石位，但该方法会延长胎儿胎肩的娩出时间，增加新生儿窒息及产道裂伤等不良事件的发生率。四肢着床位处理肩难产，操作简便，快速高效。本次研究选取2014年1月-2016年1月笔者所在医院妇产科收治的阴道试产并发生肩难产的初产妇68例，比较膀胱截石位与四肢着床位处理肩难产的效果，探究最有效的肩难产助产方式，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究选取2014年1月-2016年1月笔者所在医院妇产科收治的阴道试产并发生肩难产的初产妇68例，全部患者在整个分娩过程中均经过临床助产经验丰富的助产人员规范化的指导、调适和帮助。且全部患者为单胎，头位，孕周37～41周，

无显著骨盆狭窄，头盆不称，以及内外科并发症。按照随机分配原则，将其分为对照组与观察组，各34例。对照组年龄21～34岁，平均（26.8±3.6）岁，孕周37～40周，平均（38.7±1.2）周，体重59～76 kg，平均（63.5±2.8）kg，新生儿出生体重3.64～4.39 kg，平均（4.11±0.68）kg；观察组年龄22～35岁，平均（27.1±3.2）岁，孕周37～41周，平均（39.1±1.3）周，体重60～75 kg，平均（64.2±3.1）kg，新生儿出生体重3.71～4.52 kg，平均（4.32±0.73）kg。两组产妇体重、孕周、年龄、新生儿出生体重等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具可比性。

1.2 方法

对照组产妇在生产过程中，当胎儿头部娩出后，胎儿的下颌部被紧紧挤向产妇会阴，无法见到胎儿颈部，同时胎儿头部出现龟缩现象，采取常规方法进行牵引，胎儿无法正常娩出，应怀疑有肩难产的可能。助产人员应立即对产妇的阴道进行检查，排除脐带绕颈、脐带过短。当查清胎儿前肩嵌于耻骨上时，则可判定为肩难产。此时，助产人员应首先清理胎儿鼻腔及口腔中的黏液，立即采用HELP-ERR法进行助产。给予寻求帮助，判断是否会阴侧切，采用膀胱截石位屈曲大腿，耻骨上加压，阴道内损伤即旋肩法娩出胎肩。

观察组产妇在对肩难产进行确定后（判定方法同对照组），也应首先对胎儿鼻腔及口腔中的黏液进行清理，随后立即采用HELP-ERR法进行助产。给予寻求帮助，判断是否会阴侧切，采用四肢着床位，助产人员应协助产妇进行翻转，四肢着床趴在产床上，增大骨盆前后径，试行所有阴道内操作，转动及重力作用有利于解除嵌顿，娩出胎儿。

1.3 观察指标

观察记录两组的胎头至胎肩娩出时间，第二产程时间及总产程时间，同时对产后出血、新生儿产伤、产道裂伤进行观察。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0统计学软件对所得数据进行统计分析。计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组分娩进程对比

在总产程时间及第二产程时间上，对照组与观察组比较差异无统计学意义（P>0.05），但观察组的胎头至胎肩娩出时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组分娩结局对比

在产后出血率、新生儿产伤率、产道裂伤率上，观察组均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

肩难产是一种分娩并发症，临床若处理不当，可严重影响母儿的身心健康，严重时可造成孕妇会阴撕裂、产褥感染、产后出血、生殖道瘘等，胎儿易出现宫内窘迫、死胎，新生儿易出现窒息、锁骨骨折、肱骨骨折、臂丛神经损伤、颅内出血、肺炎等。临床诊疗实践提示以下几种情况要警惕肩难产的发生：（1）巨大胎儿，尤其是糖尿病孕妇；（2）骨盆狭窄，尤其是扁平骨盆；（3）孕妇未调整到合适的体位，如骨盆倾斜角度过大、耻骨联合位置过低；（4）B超测定胎儿胸围大于头围1.6 cm或肩围大于头围4.8 cm或胸径大于胎头双顶径1.3 cm，警惕发生肩难产；（5）巨大儿合并第二产程延长是肩难产发生的危险信号。其中，巨大儿是首要高危因素，占全部肩难产的60%～84%[6]，相关学者通过研究表明，胎儿的体质量越大，产妇发生肩难产的几率将越高，当胎儿的体质量超过4000 g时，肩难产的发生率为3%～12%；当胎儿的体质量超过4500 g时，这一比例就会上升至8.4%～22.6%[7]。因此，临床应对巨大儿引起高度重视，尤其是产妇过度肥胖以及患有妊娠期糖尿病的，其是导致肩难产发生的独立高危因素[8]。

当前，临床处理肩难产时，通常采用膀胱截石位，助产人员指导产妇用双手抱膝，将自己的双大腿，与腹壁紧贴，从而有利于缩小骨盆的倾斜角度，升高耻骨联合，从而增大出口平面，便于胎儿娩出。同时助产人员通过适度力量，将胎儿胎头向下牵引，从而助力胎儿从前肩娩出；若未能成功，助产人员可以将手伸入產妇阴道，放置在胎儿前肩背部处，当产妇宫缩发生时，通过自己的手部力量，将胎儿肩部推动到骨盆斜径上，然后对胎儿头部进行适度力量牵引，帮助胎肩进入产妇骨盆，与此同时，另一名助产人员通过在产妇的耻骨联合上方进行加压，促使胎儿的胎肩入盆。若胎儿的胎肩未能入盆，则可采用旋转法，帮助胎儿胎肩入盆娩出[9-10]。

四肢着床法是通过改变产妇的体位，借助重力的作用，轻轻向下牵拉胎儿头部，先分娩出胎儿的后肩，从而进一步帮助胎儿胎肩解除嵌顿；改变产妇体位的同时也相应改变了胎儿的体位，等同于人工协助胎儿体位旋转；产妇体位的改变也扩大了产妇的骨盆径线，尤其是扩大了产妇的骨盆前后径，从而有利于解除胎肩嵌顿，帮助胎肩娩出[11-12]。本次研究结果显示，采用四肢着床位的观察组，其胎头至胎肩娩出时间明显少于对照组，同时在产后出血率、新生儿产伤率、产道裂伤率方面均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。提示四肢着床位较膀胱截石位能有效缩短胎头至胎肩娩出时间，同时可明显改善分娩结局。分析其原因，认为四肢着床位通过改变产妇的体位，使骨盆更符合生理弯曲度，扩大了骨盆径线，从而有利于胎肩入盆，同时借助自然重力的作用，使脊柱尤其是骶尾骨承受产时的压力减轻，胎肩更易娩出；另外，也减少了助产人员将手伸入产妇阴道进行助产的几率，从而尽可能避免对产妇产道的损伤，改善分娩结局，促进自然分娩。最后，笔者也提醒助娩者应用四肢着床位分娩的整个过程中，应根据分娩机转的规律，使胎肩以最小的肩径缓慢通过产道，避免使用过分的外力牵拉胎儿颈部，导致肩径与骨盆经线不一致，加重肩难产。

综上所述，应用四肢着床位处理肩难产较膀胱截石位能有效缩短胎头至胎肩娩出时间，降低产后出血率、产道裂伤率、新生儿产伤率，改善了分娩结局，提高产科质量，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2016-11-27）