无气腹腹腔镜手术在妇科子宫肌瘤切除术中的应用

王春玲 于江 俸珊 廖云霞 田韵

子宫肌瘤是女性常见的一种良性肿瘤，腹腔镜技术是治疗子宫肌瘤的常用手段。尽管传统的CO2气腹腹腔镜手术在不断改进，但气腹针盲穿存在一定难度和危险，且CO2气体通过腹膜吸收后可导致血液动力学和代谢改变，引发一系列术后不良反应，这些缺点限制了该技术的使用。无气腹腹腔镜手术在一定程度上弥补了气腹腹腔镜手术的缺点，该技术安全、经济、操作简便，受到越来越广泛的认可[1-3]。本文纳入120例行子宫肌瘤剔除术的患者，随机分成无气腹腹腔镜肌瘤剔除术组和CO2气腹腹腔镜子宫肌瘤剔除术组，比较两组患者术中及术后情况，进而探讨无气腹腹腔镜手术治疗子宫肌瘤的有效性、安全性和临床应用价值。

对象与方法

1.对象：选择2014年12月—2015年12月期间在本院行子宫肌瘤切除术的患者共120例，患者年龄24 ～ 51岁，平均38.7岁。所有患者随机分至无气腹腹腔镜肌瘤剔除术组和CO2气腹腹腔镜子宫肌瘤剔除术组，每组各60例，无气腹组患者年龄(37.9 ± 10.6)岁，CO2气腹组患者年龄(39.5 ± 11.0)岁。所有患者术前常规检查均无手术禁忌症，肿瘤4项无异常，两组手术均由同一组医师操作完成。本研究获得本院医学伦理委员会的同意，所有入选患者均签署了知情同意书。

2.手术方法：CO2气腹组按常规术式采取气管内插管全麻方式进行CO2气腹腹腔镜子宫肌瘤剔除术；无气腹组采取硬膜外麻醉，取患者膀胱截石位，腹部消毒铺巾，用骨科Kirschner Wire针在脐下2 cm腹正中线左右沿腹白线方向向下由耻骨联合上4 cm左右穿出。固定Kirschner Wire针两端，用吊链将其挂于悬吊棒横杆，通过吊链调节腹壁悬吊高度，以形成良好的手术空间。其余操作与气腹腹腔镜手术方法相同。

3.观察指标：记录两组患者年龄、体重指数、子宫肌瘤直径大小和数量等基本临床资料，主要观察指标为手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后发热(>38.5℃)持续时间、术后并发症的发生率以及住院时间，比较两组以上指标有无差异。另外，动态监控记录患者麻醉前、手术开始5 min、手术开始15 min以及手术后3 min的血压及心率，分别比较两组同一时相，各组不同时相与麻醉前的血压和心率。同时记录每组患者苏醒时间(最后一次加麻醉药至苏醒)。

结果

1.两组基线比较:所有患者肌瘤数目1～ 4个，直径大小3.3 ～ 10.6 cm。两组间年龄、BMI、子宫肌瘤数目和直径大小比较，差异均无统计学意义。见表1。

表1 两组患者基本资料的比较

2.两组术中情况比较:无气腹组的手术时间和出血量均显著低于CO2气腹组，差异均有统计学意义。见表2。

表2 两组患者术中情况的比较

注：*P<0.05

3.术后情况比较:两组术后均未有出血或腹腔脏器损伤发生。无气腹组有5例发生术后并发症，分别为腹胀3例，肩部酸胀2例，腹胀1例，术后并发症发生率为8.3%；CO2气腹组有14例发生术后并发症，分别为腹胀4例，肩部酸胀3例，7例皮下气肿，术后并发症发生率为23.3%。无气腹组的住院时间、苏醒时间和术后并发症发生率显著低于CO2气腹组，差异均有统计学意义；而两组间术后排气时间和发热持续时间的差异无统计学意义。见表3。

表3 两组患者术后情况的比较

注：*P<0.05

4.麻醉前后血压和心率比较:两组患者麻醉前血压和心率基线值无显著差异，而麻醉后各时相两组间血压和心率差异均有统计学意义。同时无气腹组各时相的收缩压、舒张压和心率均较稳定，与基线无显著差异。而CO2气腹组各时相的收缩压、舒张压和心率与麻醉前相比，差异均有统计学意义。见表4。

表4 两组患者各时相血压和心率的比较

组别手术开始15min收缩压舒张压心率术后3min收缩压舒张压心率无气腹组1202±218#697±66#792±64#1184±194#692±81#798±63#CO2气腹组1298±307∗769±74∗731±59∗1301±203∗782±95∗775±60∗

注：与麻醉前基线值比较，*P<0.05；与同一时相CO2气腹组比较，#P<0.05

讨论

子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的一种良性肿瘤，多数患者需行肌瘤切除术治疗。70年代开始，腹腔镜技术就用于肌瘤切除术，有效地缩短了住院时间，减少了术后并发症的发生风险[4]。传统的CO2气腹法腹腔镜手术主要通过注入CO2气体扩大腹壁空间，从而创造充足的手术空间。然而，由于CO2气体本身可破坏腹腔壁内环境，进而引起血液动力学的改变，以及中心静脉压和平均动脉压的升高等一系列不良反应[5]。同时手术过程中可能会因CO2气体不足而导致手术时间延长，增加患者疼痛。

无气腹腹腔镜手术通过一个腹壁提升系统创造足够的手术空间和清晰的腹内术野。手术过程中无需制造人工气腹，避免了气腹针盲目穿刺的危险和CO2气腹带来的一系列不良反应，从而降低了术后并发症的发生率。此外，无气腹腹腔镜手术操作过程中无需担心人工气腹的漏气问题，且允许使用传统的开腹器械和技术，这不仅降低了对腹腔镜手术专用器械的依赖程度，也可缩短手术时间，降低出血量，减轻患者疼痛[6-7]。本文结果显示，与CO2气腹腹腔镜技术相比，无气腹腹腔镜技术显著，降低患者手术时间、出血量、住院时间以及术后并发症的发生率。本研究中无气腹腹腔镜组均使用硬膜外麻醉，不仅避免了全身麻醉所带来的昂贵费用问题，而且无气腹组患者麻醉前后血压和心率更稳定，苏醒时间也更短。

另外，有报道指出，传统的气腹腹腔镜肌瘤切除术术后复发率高于无气腹腹腔镜手术[8]，主要原因是气腹腹腔镜技术难以触诊到一些小肌瘤而导致小肌瘤的残留，而无气腹腹腔镜技术则可以通过直接触诊避免小肌瘤的残留，降低术后复发率。因具有以上优点，无气腹腹腔镜手术受到妇科医生越来越广泛的认可。

总之，与传统的气腹腹腔镜技术相比，无气腹腹腔镜技术可有效提高子宫肌瘤切除术的安全性和有效性，提高患者生活质量，具备良好的临床应用价值。随着临床医生手术经验的不断积累以及手术器械和腹壁提升系统的完善，无气腹腹腔镜子宫肌瘤切除术将会得到越来越广泛的应用和认可。

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3 Wang JJ,Yang F,Gao T,et al.Gasless laparoscopy versus conventional laparoscopy in uterine myomectomy:a single-centre randomized trial.J Int Med Res,2011,39:172-178.

4 Surico D,Gentilli S,Vigone A,et al.Laparoendoscopic single-site surgery for treatment of concomitant ovarian cystectomy and cholecystectomy.J Minim Invasive Gynecol,2010,17:656-659.

5 Gaszynski T.The effect of pneumoperitoneum on haemodynamic parameters in morbidly obese patients.Anestezjol Intens Ter,2011,43:148-152.

6 Wang Y,Cui H,Zhao Y,et al.Gasless laparoscopy for benign gynecological diseases using an abdominal wall-lifting system.J Zhejiang Univ Sci B,2009,10:805-812.

7 刘海防,刘彦.无气腹腹腔镜手术的临床应用.中国实用妇科与产科杂志,2007,23:587-588.

8 Sesti F,Capobianco F,Capozzolo T,et al.Isobaric gasless laparoscopy versus minilaparotomy in uterine myomectomy:a randomized trial.Surg Endosc,2008,22:917-923.